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[摘 要 ]公立医院改革其中一个重要目标是取消药品加成,破除以药养医.一方面是为了减轻就医负担,另一方面是使公立医院回归公益性.然而,告别以药养医的关键环节是建立合理可靠的补偿机制.重点要解决由谁来补偿,补偿多少,通过什么形式补偿的问题.
[关 键 词 ]公立医院；医疗服务价格；调整；调研
[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2013）29-0080-02
根据国务院印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知,于2012年下半年在辽宁省11个县（市）开展县级公立医院综合改革试点工作.2013年本省县级公立医院综合改革试点,又扩大了11个县（市）,已占全省县级公立医院总数的50%.县级公立医院综合改革,其中一个重要任务是取消药品加成,破除以药补医机制.
1调整医疗技术服务价格,建立合理补偿机制
县级公立医院实行综合改革,告别以药补医,其中一个关键环节是建立合理可靠的补偿机制,涉及由谁补偿,补偿多少,通过什么形式补偿等诸多问题.通过对先行的11个试点县（市）进行了周密的调查,拿出了切实可行的工作方案.即先由物价主管部门和卫生行政部门进行县级公立医院综合改革试点的医院医药价格调整工作.
遵循医疗服务价格,坚持总量控制、结构调整原则,综合考虑经济发展水平,群众经济承受能力以及政府投入等因素,以2011年医院药品合理加价收入,即以药品实际购进价加成15%以后的价格为基数,按80%的额度确定医疗服务价格调整总量.
医疗服务价格调整,着眼点是适当提高能体现医护人员技术劳动价值的医疗服务项目,涉及诊查费、普通病房床位费、护理费、手术费四大项.
诊查费：普通门诊诊查费由原来的2元/次提高到8元/次；专家门诊诊查费：副主任医师由4元/次提高到12元/次；主任医师由6元/次提高到16元/次；急诊诊查费由5元/次提高到12元/次；门急诊留观诊查费由10元/次提高到25元/次；住院诊查费由4元/日提高到12元/日.平均提高1.9倍.
普通病房床位费：双人间由原来的30元/床日提高到35元/床日；普通间由15元/床日提高到20元/床日.平均增长幅度为25%.
护理费：Ⅰ级护理费由原来的9元/日提高到22元/日；Ⅱ级护理费由6元/日提高到16元/日；Ⅲ级护理费由3元/日提高到10元/日.提高幅度最大的就是护理费,平均提高了1.8倍.
手术费：按现在的执行价格上浮10%.
医护人员技术劳动价格的调整,是根据政府的指导价格要求,诊查费是实行省里规定的统一标准.而对普通病房床位费、护理费、手术费三个项目,综合改革试点县可结合本地政府投入等实际情况,在省里确定指导价格基础上,经过严格测算提出具体调价意见,并将书面调价报告及测算数据报省物价局和省卫生厅审批.
重新审定的普通病床费、护理费、手术费与原来确定的调整价格相比,确实有很大的变动,其目的是使调整医疗服务价格后增加的业务收入,更贴近因取消药品加成而减少的合理收入.例如省里对沈阳市的县级公立医院综合改革试点医院的医药价格调整有关问题提出了意见,再次将护理费分别提高到28元/次、20元/次和12元/次；将普通病房床位费分别调整至40元/床日和30元/床日；将手术费上浮幅度增加到25%,而且又一次给予他们宽松政策,即试点医院可在基础价格的基础上再自行上调,但不超过10%.床位费收费偏低一直是医院反映比较强烈问题,与市场比价相差过于悬殊,一般旅馆钟点房每小时收费30元,医院调价后24小时才收40元,仍然不成比例,相比之下,调高床位费不但医院失衡成本得到适当补偿,也容易得到群众的认可和接受.
辽宁省调整医药服务价格还体现了有升有降的原则.文件要求降低大型医用设备检查治疗价格,对于试点医院由政府出资购置的大型医用设备,依据不含设备折旧的合理成本,不区分医疗设备的场地和型号,统一降低检查治疗价格.医疗服务价格调整,为试点县公立医院综合改革提供了有利的经济保障.
2与深圳提高门诊诊金模式的比较
深圳市公立医院取消药品加成政策分两个阶段进行：第一阶段先在本市社会基本医疗保险参保人群、医保用药目录范围内实施；第二阶段扩大到全部就医人群、全部用药.
该市取消药品加成政策后,与很多地方采取增设药事服务费、医事服务费、一般诊疗费做法不同的是,深圳市只提高了门诊诊金和住院诊查费两个项目的收费标准.
根据改革方案,取消药品加成后,深圳在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊金12元,其中医院提高14元,二级及以下医院提高11元；平均每住院床日提高诊查费37元,其中医院提高43元,二级医院提高33元,一级医院提高24元.
对于医生个人也按照职级不同相应提高收费标准,以甲等医院北大深圳医院为例.该院普通门诊诊查费提高到每人次17元；主任医师和副主任医师每人次门诊诊查费分别提高至22元、20元；急诊诊查费提高到每人次25元；住院诊查费提高到每人次46元；享受政府津贴专家、省名老中医门诊诊查费从原来的每人次50元提高到64元.
建议医疗保险机构必须按比例调整付费标准.否则医院提高医疗技术服务价格的收入难以实现.
3增加政府投入是建立合理补偿机制的重要渠道
试点县破除以药补医后,其减少的合理收入属于政策性亏损范畴,按照公共财政性质,应由政府负责补偿[2].为此,医改有关文件要求要增加政府投入,即由政府财政给予一定补助,地方财政要根据当地实际情况调整支出结构,切实加大投入.
为支持县级公立医院补偿机制改革,辽宁省财政拿出了3300万元补助资金,对第一批试点县每一个县都补助300万元,而且补助资金已经全部到位,有力推动了试点县公立医院的改革的启动. 目前,县级公立医院药品存在两种差价,一种是药品收入减去药品费实现的实际差价,另一种是按药品费乘上国家规定加成率形成的政策性差价.两种差价存在很大差异,一般县级医院药品加成率在20%～30%,最高的达到50%左右,擅自提高药品价格和药品集中招标采购后医院与药品供应商举行第二次谈判降低药品进货价格形成药品高加成率,是违纪行为,政府不应给予承认和支持,政府应该按国家规定的药品加成率形成的差价予以补偿.医院取消药品加成后,药品销售和药品成本基本持平,为防止医院和医生逐利行为和不规范用药,要对药品销售收入加以限制,只承认当年药品收入和因工作量增加的药品收入,而对开大处方,开贵重药不良医疗行为增收部分要予以剔除.
4借鉴北京的做法,建立“医事服务费”
北京从2012年7月1日起,在部分医院试点实行医药分开,取消药品加成政策,取消挂号费和诊疗费,收取医事服务费.医事服务费按医生职务等级确定不同的收费标准,普通医生42元,副主任医师60元,主任医师80元,知名专家100元.医事服务费纳入医保报销范围,医保定额支付医事服务费每人次40元；医保患者每人次个人支付标准为：普通门诊2元,副主任医师20元,主任医师40元,知名专家门诊60元.
建立医事服务费有哪些好处,是大家所关心和存在争议的问题.其好处：①服务质量提高了.过去医生看一个病人,仅用几分钟时间,建立医事服务费后,医生诊断和询问时间放大到30～40分钟,服务质量的提高,增加群众的满意度.②实现医疗收支和药品收支的各自平衡.已往医院采用以药补医,无论是患者和医院都要付出巨大代价,增设医事服务费,基本实现医疗收支平衡和药品收支平衡,使医院经营步入良性循环轨道.③医事服务费按医师职务等级确定,能合理体现医务人员技术、能力和劳动价值,树立善待病人价值观,自我价值得到了实现,并保证他们的合理收入.④增设医事服务费反而减少患者就医负担,北京友谊医院药房电子公示牌显示,常用的降压药络活素从38.10降到33.14,降了将近5元,挂普通号除医保补助外需要自付部分,从以前的3元变成2元.⑤患者就医流向更加合理,以前患者就医不管病情轻重,一味追求专家看病,现在看高端技术的医生分别要多花20元,40元,60元,从经济利益角度出发,如今普通号变得紧俏了,这样专家可腾出时间进行医学科学的研究和疑难病症的治疗,体现了高技术的应用价值.⑥减轻了政府财政的压力.建立医事服务制度,实质是医院取消药品加成政策后,其药价差主要由医疗保险机构补偿,从而缓解政府财政压力.而医院药价差由医疗保险机构给予支持也是有道理的,医院取消药品加成,医疗保险机构是最大的受益者,他们不但减少药品加成的报销份额,还降低了由于医生过度用药的报销医疗保险基金,从资料测算结果,医疗保险机构支付的医事服务费远远低于他们报销的药品费总额.按谁受益谁承担责任的原则,医疗保险机构支付公立医院改革是合情合理的.