公立医院改革应反思制度缺陷

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转眼间,2014年已经到来,这场始于2009年的中国新一轮医药卫生体制改革进入第六个年头.作为新医改五项重点任务之一的公立医院改革被国家卫生行政部门看作“最难啃的骨头”.近几年,最初确立的公立医院改革17个试点城市在很多方面进行了一些探索和尝试.但整体而言,当前的公立医院改革仍深陷泥淖,而关键原因就在于,政府层面在现代医院治理制度上的缺失.

公立医院改革陷入困局

事实上,“公立医院”这一概念被正式写入政府文件是在2009年的新医改方案中.在此之前,相关的文献资料从未对医疗机构进行这样的分类.因此,我们在谈论公立医院改革前,必须首先明确“公立医院”的基本概念.

2012年,国家发改委曾邀请了一批来自世界银行的专家来考察中国的公立医院,考察结束后,这些专家一致认为：“中国没有严格意义上的公立医院”,结论一出,语惊四座.因此,我们应该对“公立医院”概念有所反思,对此轮公立医院改革进行“回头看”.

显然,造成上一轮医药卫生体制改革“基本不成功”的制度设计仍然未见重大变革,中国医药卫生体制面临的制度缺陷依旧严重.“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一,公立医院作为国家提供医疗服务的主力,“看病难、看病贵”在公立医院的体现最为显著和直接.也正因如此,公立医院改革是整个医改的关键环节,其他各项改革的成功依赖于公立医院改革的成功.

有关资料显示,截至2012年底,中国共有公立医院14086家,约占医院总数的71%；2009年,公立医院诊疗人次达17.1亿,大致是医院总诊疗人次的92.4%.因此,公立医院改革是新医改的重点和难点,调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效,真正让老百姓感受到看病方便了,看病便宜了,还主要取决于公立医院的改革.

刚刚过去的2013年,中国各地发生在公立医院的医患矛盾进一步加剧,医药腐败事件频发,公立医院人满为患的情况依旧严重,部分公立医院开始集团化扩张,单体医院床位数纪录被持续刷新等这一切都让媒体舆论对医院的关注度大幅提升,越来越多的问题展现在公众面前.

公立医院怎么了?笔者认为,中国的公立医院存在问题的本质是制度缺陷.首先,政府职责缺位.政府出资把公立医院建立起来,设备配置起来,但对医院如何生存与发展却顾及不多.目前政府对公立医院的财政投入很低,平均投入仅占医院运营收入的7%左右,财政补贴的严重不足会造成公立医院公益性的下降.此外,当前的公立医院面临着举办主体缺位或虚拟化,回归公益性的责任主体不明确.

其次,激励机制扭曲.按项目、按药品加成收费,医生收入与处方、检查单的多少挂钩.由于医疗服务市场是一个供方居于支配和控制地位的垄断性市场,在按照服务收费的机制下,更使供方具有诱导需求的动机与能力.也即是服务的提供者可以出于自身的经济利益,向消费者提供不必要、不合理,甚至过度的医疗服务,如大处方、昂贵药品、不合理的高新技术检查等,这也是医生道德危机的一种表现.

再次,规制监管缺失.就卫生管理体制而言,当前公立医疗机构还不是真正意义上的自主管理、自我发展、自我约束的法人实体,普遍存在经营上负盈不负亏现象.规制缺乏、监管不力,加上不合理支付方式和激励机制导致的不良行为,以及不良社会环境（混乱药品市场和潜规则）进一步加剧了上述矛盾.

最后,资源配置失衡.医疗卫生资源过度集中在大城市和大医院,基层医疗机构萎缩,各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性.

过去的这几年,我们的公立医院距新医改“坚持公益性”的目标越走越远,医疗费用连年上涨,老百姓就医负担不断加大,这都和以上原因紧密相关.同时,这也源于政策设计者对“公立医院”和“公益性”的概念的模糊.

因此,我们应该明确“公立医院”是什么?很多人简单的认为凡是政府出资举办的医院就是公立医院,其实不然.“公立医院”这一概念的真正内涵在于非营利性和公益性.

反观我们现有的公立医院,虽然都定位为非营利,享受着政府给予的税费优惠,而实际上在市场化营利上做的有声有色.

“公益性”是维护和保障人民利益的程度及其制度安排,虽然我们的公立医院也在标榜公益性,但公益性有大小之分,当前的公立医院显然离真正的公益性相距甚远.

探路改革新方案

公立医院改革不是为医院而改,而是为人民而改.它不是改革公立医院,而是要改革政府治理,核心在于制度建设.所以,中国公立医院改革是宏观和微观两个层面上的问题.宏观层面要研究解决的问题是如何建立一套符合我国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排,实际就是公立医院改革的顶层设计问题.微观层面要解决的问题是,在政府治理下,如何提高医院的内部管理和运营绩效.

2013年召开的党的十八届三中全会为未来的公立医院改革指出了方向,“三中全会”通过的全面深化改革方案提出：推进国家治理体系和治理能力的现代化.必须更加注重改革的系统性、整体性和协同性.我想,这一总目标有着鲜明的针对性,这与我们公立医院改革提出的坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓的目标是高度契合的.

国际研究表明,完善的医院管理制度是保证医院顺利运行的核心,但由于体制和机制的不同,对于如何建立符合我国国情的现代医院管理制度的认识尚不清楚,实践上对现代医院管理制度的内涵和外延的定义和理解尚未明确.目前多数领导和学者把现代医院管理制度集中在建立以法人治理结构为核心的基础上,这其实是一个很大的认识误区.

《卫生事业发展“十二五”规划》中提出要“推进现代医院管理制度,建立科学合理的用人机制和分配制度.改革公立医院补偿机制,积极推进支付方式改革.”其旨在说明,现代医院管理制度应该是一个体系,医院运行相关的宏观和微观因素相互联系,相互作用. 为此,笔者所在的上海交通大学中国医院发展研究院正在积极开展对于“建立符合中国国情的现代医院管理制度系列研究”的招标工作,从宏观和微观层面对这一问题着手进行平行研究,探路如何建立符合中国的医院治理结构.

本次公立医院改革的总体目标是构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系,探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制,加快形成多元化办医格局,形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制,加强公立医院内部管理,促使公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务.

为此,该研究拟从五项宏观政策和五项微观改革为整体框架.五项宏观研究项目包括筹资与补偿机制、医疗服务支付制度、资源配置与组织结构、监督管理与考核评价制度、职业精神与医院文化；五项微观研究项目包括法人属性与治理结构、资产属性与财务制度、医疗质量管理制度、医务人员薪酬制度、基于临床路径的病种成本核算制度.

具体而言,每一项研究该依据什么样的思路着手,我在合适的时机将会专门进行论述.

最近,国家出台多部文件来极力促进健康产业的发展,鼓励社会办医,我认为这是一项积极的信号.但从另一方面而言,我对当前的社会办医的详细实施路径态度不乐观,而原因正与公立医院当前的改革紧密相关.

目前,正是因为中国尚未厘清公立医院的治理概念,公立医院凭借着对医疗资源的垄断,占据着绝大部分的医疗服务市场,卫生发展规划没有对政府与市场在医疗服务中的职责划分清楚,社会资本缺乏有效的进入路径.因此,短时间内,社会资本办医很难形成与目前所谓的公立医院的有效竞争.

笔者认为,中国可依照以下方案对现有的医疗机构进行分类,建立起健康有序的医疗服务市场,推动健康产业的长足进步.医疗机构按照其所有权和经营权可分四类.

第一类,国有公办医院.遵照政事分开的原则,委托公立单位经管,医院实行董理事会,政府对其实施医保定价,这类医院作为政府的制度安排,承担政府应该承担的社会道德底线,最大限度实现公益性.

第二类,国有民办医院.此类医院由独立法人承办经营,也即是委托给社会医院管理集团来经管.这样医院就成为了独立的法人.这一部分医院的的职责在于完成疑难重症疾病的治疗.同时承担国家的教学科研任务,促进医学的发展与进步.国家对其实施一定的补贴,其公益性较第一类稍差,但其也需按照国家的相关定价政策收费.

第三类,公有民营医院.政府与资本市场合作,医院实行公司化运作,政府按照其提供的公益性服务的多少进行买单,医院自主经营,亏损部分可由政府买单,在提供的服务上,可与第二类医院有所竞争.

第四类,民有民营医院.这一类较容易理解,也即是社会力量集资自主办医,这些医院就可以选择走高端路线,为有特殊需求的患者提供相对高质量的医护服务.此类医院充分对社会资本放开.需要强调的是,政府对以上各类医疗机构实行统一标准下的严格监管.

政府在制定医疗卫生领域的各项政策时都需要充分考虑其相关制约因素和配套机制的清除与完善.作为医疗服务主要提供方,公立医院改革若无实质突破,其他层面的关联改革就不可能成功.

2014年,公立医院改革和医院管理要与党的十八届三中全会的精神结合起来,三中全会所提出的“让市场在资源配置中起决定性作用”是指经济领域的改革,而对于处在社会领域中的公立医院改革不能一味的被片面推向市场化,使公立医院唯利是取.