梁万年:公立医院改革任重道远

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十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出,推进公立医院改革,要落实政府责任,建立科学补偿机制,建立符合行业特点的人才培养和人事分配制度.这是公立医院改革的核心机制和理念变革.

公立医院改革问题已经进入了深水区,举步维艰却非常紧迫.它与群众“看病难、看病贵”的问题息息相关.现阶段公立医院改革的核心,是落实“十二五”规划和十八届三中全会中关于公立医院改革的有关要求.

县医院改革是突破口

现阶段公立医院的突破口和战略重点,是县级公立医院改革.县级公立医院的区域大、覆盖面广,全国有5370余家县级公立医院,分布在2000余个县市区,服务9亿人口.所以公立医院改革的总体思路是从基层抓起,通过农村包围城市的战略,以强大的精神突破城市公立医院改革的困境.

其次,要积极推进城市公立医院改革.现在国家确定的17个试点城市,正在探索体制机制创新.层面要加强指导和协调综合改革,继续扩大试点城市.同时加强经验的宣传和提炼,在县级公立医院改革基础上,提炼出城市公立医院改革的基本道路.

此外,县级医院要加强便民惠民的能力建设,切实满足群众日益增长的健康需求.在医院的规划布局、功能定位、信息能力、分级诊疗、社会力量办医等方面切实做好措施.

公立医院改革已经处于关键时期.我们要明确公立医院改革的根本目的,是提高人民群众的健康水平,构建覆盖全民的基本医疗卫生制度.但是当前改革的主要目的,是扭转公立医院的趋利行为,转变其不合理的运行机制,维护公益性.

在维护公立医院公益性方面,首先政府要落实办医责任.2009年的《国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》,明确了政府的办医职责,包括公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、支边支农公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴等六个方面的职责.各地政府对公立医院的六项职责落实程度不一,但这个方向不改变,要全力推进.

公立医院改革需要坚决地取消“以药补医”.2012年《关于县级公立医院综合改革试点意见》（下称《县医院改革意见》）提出,以取消“以药补医”为关键环节来综合推动人事收入分配制度的改革.取消“以药补医”不能简单等同于取消15%的药品加成和医院与药房的剥离.它的核心要求是彻底切断医院医生和药品间的任何利益联系.

这项工作非常紧迫,关系到医疗行为和医患关系的正确运行.我们曾对全国311个试点县医院进行了评估,发现有些地区取消了国家规定的15%药品加成后,药品暗箱回扣现象没有改变,甚至在原有机制下越做越大.

中国现行的药品采购办法本身存在缺陷.由于采购数量和采购价格不合理,导致很多耗材和药品价格虚高,致使患者和医保同时遭受损失.这需要我们采取有力的改革措施,除掉药品的虚高水分.让医保有空间增加医生的劳务价值.

而药品的联合采购和集团化采购是国际药品采购趋势,也是今后中国改革的大方向.

有些医院对药品收入的依赖度过大.如果药品收入突然消失,可能导致其无法运行.《县医院改革意见》中提出,医院由此减少的损失,可以通过增加政府补贴和调整医疗服务项目得到补偿.这就要求各级医疗机构的财务报表要实事求是.由此,政府才能按照取消药品加成给医院造成的实际损失,进行医疗服务价格调整和相应补偿.

针对取消“以药补医”,各地公立医院的做法不同.我们需要统一基本共识,但是也不能搞一刀切.

医疗服务价格调整是关键

价格调整是公立医院建立合理补偿机制的重要手段.中国公立医院定价模式还是过去政府全包统筹的模式,医疗服务价格严重扭曲.而制定科学补偿机制的关键,是要体现医务人员的劳务价值,比如提高手术费、护理费和诊疗费等以人力成本为主的医疗服务价格.

此外,医疗服务价值调整的前提是不能增加患者个人负担.现在卫生总费用中,患者个人负担比是33.4%,2015年后该比例要争取调整到30%以下.在保证患者个人支付不增加的前提下,增加的医疗费用要全部纳入医保报销.

另外,医疗服务价格调整的幅度要控制在各地医保可承受的范围之内.一旦出现医保现有资金不足,政府财政要及时给予补助.

医疗服务价格提升后,如果还按现在的按项目付费,保险基金很容易出现入不敷出.所以必须对医保支付方式进行改革.改革的核心是从后付制变成预付制,从按项目付费变成按病种或按总额付费.支付方式改革是控制医疗费用不合理增长的重要手段,也是确保医保基金安全的需要.

但是,目前中国医保支付方式改革遇到很多障碍.首先是目前医院的成本控制意识还很差.其次,医院现行的诊疗路径和诊疗规范,都是在原有“以药补医”机制下建立的.如果没有合理的诊疗规范和诊疗路径,支付方式改革很难做到全病种和全医疗机构的覆盖.此外,诊疗路径和诊疗规范多由大专家或大医院制定,在基层医院的可复制性很差.再有,利用信息系统建立动态的调整机制,是支付方式改革的另一大基础.合理的临床规范和医院的全成本核算,都需要信息化建设的支撑.

在提高积极性方面,首先,公立医院改革要建立符合行业特点的人事制度.现有医院的编制标准是20世纪七八十年代按床位编定的.现在已经发生了根本性变化,医院有将近一半的医务人员是编外人员.而医院的编制标准是人事改革的新问题.中国深化事业单位改革的方向,是逐渐取消身份管理.其他事业单位的整体改革推进不到位,如仅医疗系统内的编制改革把医院医务人员逐渐变成社会人员,这在短期内无法做到,需要养老和社会保障的配套支持.

我们希望建立“能上能下”的人事新制度.“定编定岗,不定人”是今后人事制度改革的核心.人员采用聘用制和合同制,让医务人员真正变成社会人,这是今后医院人事制度改革的方向. 其次,在调动医务人员积极性方面,调整医务人员的薪酬制度必不可少.十八届三中全会决定,要建立符合行业特点的薪酬制度.

中国医院实行事业单位薪酬体系,但是医生收入处于畸形状态.目前医院总收入中的一半左右来自患者,而医生的奖励性工资占比达到70%～80%.如果医保外的医疗服务为追求逐利而被利用,群众看病贵的问题将很难解决.

此外,在全面预算管理下,如何给予医院院长分配自主权,在合理调整医务人员薪酬的同时,又不让医院和医生在分配中过多逐利,成为薪酬制度改革的重要问题.

国际上医生群体的收入是社会平均工资的3～5倍,是教师行业的1.5～2倍.例如,美国医生的工资,主要参考岗位工作量、风险和机构成本,另外加上不同区域的物价系数（CPI）而形成.

所以突破原有事业单位的薪酬制度框架,重新考虑医务人员价值的判定指标,是积极调动基层医务人员积极性,避免医务人员灰色收入和不安全收入的重要契机.

内外监管是保障

此外,公立医院改革需要内部制度和外部监管的共同努力.公立医院内部制度结构改革,是建立公立医院正确运行轨道的重要问题.公立医院内部治理的重点,是明确院长的职责所在.

中国政府和医院院长之间的界限不清楚.改革不是简单地建立医院的法人治理结构,而要注重院长的选举和考核形式.同时,在医院的成本控制、服务流程标准化和薪酬分配方面,对医院和医生的考核,都需要一个完善的标准.

现在对医院的导向存在问题,不是医院要做大,而应该在医院的成本控制和服务流程上注重优化.

公立医院改革需要构建对公立医院的外部监管体系.除了政府监管外,还需要社会监管、行业监管、公众舆论监督.

国际医院管理非常注重医院信息的公开透明,医院所有费用信息,包括药品采购信息和排名,都可在网上查询.这是监管的重要手段.

支付方式改革以后,如果监管力度不到位,预付制可能导致医院服务不足,致使医患矛盾激化.这是卫生行政部门监管的重点和核心,需要医疗信息化的积极推进.

中国医疗改革的基本矛盾是有限的卫生资源和日益增长的健康需求间的供需失衡,卫生资源缺口大,结构布局不合理.优质的医疗资源集中在大医院,集中在治疗层面.而且,公立医院独大,社会力量占比小.所以,今后要注重区域卫生规划,既包含公立医院和社会力量办医的有效衔接,也要包括资源的城乡配置、医疗资源的综合和专科配置.

在公立医院和社会力量布局方面,政府要鼓励多种形式的社会力量进入健康服务业.支持和发展非营利的社会力量办医,处理好相关待遇和门槛问题.同时,社会力量办医的监管评价要相应介入,建立一个非营利性为主体的社会力量办医体系,形成和公立医院共同发展的格局.

在资源的城乡配置方面,医疗改革的重要任务是解决人民群众的基本健康问题,其中县级医院承担了绝大部分任务.但是县级医院患者的外转率居高不下,因此,增强县级医院能力的核心建设是培养人才.从小医院到大医院,人才缺乏和结构都存在不合理,需要在人才制度上从培养到管理进行相应改革,从而建立合理的分级诊疗制度,增强县级医院的医疗能力,增强城市公立医院的国际竞争力,和国际医学层面的专科力量.

同时,医疗资源的整合和优化布局,需要医联体的上下联动.医联体的核心是优化医疗资源,建立基层医疗机构的信任度,让患者大部分留在基层.不能把医联体的上下联动看成是抢占市场、扩张医院范围的手段.医联体中很多医院不是公立性的运行机制,这也需要解决好公立性和逐利性两种机制的衔接问题.