拨开SARS发病的迷雾

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发热了该怎么办

“SARS”还来不来?什么时候来?这是很多人关心的问题.广东地区收治SARS患者最多的医院――广州市第八人民医院院长唐小平回答：作为一种传染病,按其规律肯定还会再来,当然不会像最初那样出现大面积流行.假如真的消失得无影无踪,倒不正常了.正如唐院长所料,入冬后我国内地第一例SARS疑似病例在广州出现,很快被收入第八人民医院治疗、观察.

而前些时候,台湾发现一实验室人员感染SARS；再早些时候,新加坡也发现了一实验室人员感染SARS.出现的一个个新情况,证明了科学家们关于SARS冬春卷土重来的判断不是虚言.

面对现实,人们在保持高度警惕的同时不必过度恐慌.专家提示：①引起发热的原因有很多,比如上呼吸道感染、流行性感冒、肺结核、细菌性肺炎、真菌性肺炎等疾病都会有高热、咳嗽等现象,何况冬春季节本来就是呼吸道传染病的高发期,因此当出现发热、咳嗽等症状时,并非都是SARS疑似者或患者,大可不必人人自危.科学的方法是：主动去医院就诊,及时确诊、及时治疗.即使被诊断为疑似病例或确诊为"SARS"病例,心态也要保持乐观,因为经过一段时间的临床诊断经验积累,我们的医院已经具备一些行之有效的救治措施,治愈率是相当高的,患者应积极配合医护人员治疗.②将良好的生活习惯坚持到底,如不吃野生动物.要保持家庭、社区以及工作环境的通风,这一点尤其重要；注意个人卫生,勤洗手；年老体弱者最好少去空气浑浊的公共场所,还要留意室内外温差,注意保暖；适当进行身体锻炼.

上海归纳6种SARS预警信号：

在同一医院中发热门诊收治的原因不明呼吸道发热病人异常增多；

发现来自同一单位(如学校、幼儿园、养老院等)或家庭的多名原因不明呼吸道发热病人情况；

在接触呼吸道发热病人的医务人员中出现一名或多名具有相同或类似的呼吸道症状的病人；

在呼吸道发热中发现具有近期外出史,特别是近期到过原非典疫情高发或已有疫情发生地区的；

在呼吸道发热病人中发现近期有野生动物接触史的；

在呼吸道发热病人中发现从事病毒学研究等职业,近期有可能的非典病毒接触史的.

提起去年春节前后在广东、香港地区呈现流行,随即在我国首都北京急骤上升的SARS,也就是百姓口中常说的“非典”,相信每个人都不会忘记.

在我们人类已登上月球的今天,我们对自身的认识包括对很多发生在我们身上的疾病的认识却相当有限.迄今,SARS这种新型疾病究竟是怎么传染给人的?与自然因素如气象条件、地理环境究竟是什么样的关系?迷雾正在一层层拨开,但离真相有多远?目前还不可得知.

在这一年里,我国的临床医学专家、预防医学专家,以及基础医学专家们都在各自的领域里对SARS进行探究,尤其是在对SARS发病机制的认识上迈出了可喜的一步.请听听来自广州、北京两地医学专家的声音.

SARS,仅仅是呼吸系统疾病吗?

第一军医大学南方医院感染内科 侯金林（教授） 马世武(博士)

从病名来看,SARS以及我们最初所称的“非典型肺炎”,都反映了该病以肺部和呼吸道症状为主.因为从2002年11月中旬开始,陆续在广东局部地区出现的这些患者,都是以肺部病变为主,部分病例很快发展至急性呼吸衰竭.那么,这是否意味着,SARS就是呼吸系统的疾病呢

通常意义上的呼吸系统疾病,其病变主要发生在鼻、咽、喉、气管、肺等呼吸道及胸腔,常有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促、气急、发热等症状,主要包括上下呼吸道的急慢性感染、呼吸道变态反应性疾病、胸膜疾病、肺部肿瘤、先天畸形等.其中,呼吸道感染最为常见.而传染病是指能够在正常人群中引起广泛流行的感染性疾病.在已经发现的传染病中,有很多病原微生物是通过呼吸道感染人体的,且表现出典型的呼吸道疾病的症状.

那么,我们如何区别一般的呼吸道感染和传染病呢?这主要看该病是否具有传染病的四个基本特征,即病原体、传染性、流行性和免疫性.对于近来新发现的传染病,例如艾滋病、刚果出血热、H9N9禽流感、人类疯牛病等,就是根据这四大要素将它们规定为“传染病”而不是“普通的感染性疾病”.在一个新的传染病出现的时候,四个基本特性中较早被认识的通常是其传染性和流行性.就SARS而言,当与患者密切接触的医护人员、家属及有关人员在短期内相继发病的时候,我们便发现这种疾病有很强的传染性并可出现流行；显然,这不同于一般的上呼吸道感染（俗称“感冒”）、大叶性肺炎以及支原体或衣原体引起的“普通”非典型肺炎.然而,要证实SARS是否具有传染病的其他两个特性,即病原体和免疫性,需要相当的时间.值得欣慰的是,经过全世界相关科学工作者的积极联手、努力探索,终于将这一新型疾病的罪魁祸首锁定在一种全新的冠状病毒――SARS相关的冠状病毒（SARS Cov）.那么,SARS Cov是不是只停留在呼吸道,就给患者造成这么严重的症状呢?

让我们先看一下SARS的临床资料.据我们对85例SARS患者观察,典型的临床表现除了以呼吸系统损害为主如发热(97.6%)、咳嗽(81.2%)等外,还伴有多系统如消化、循环、泌尿系统的损害,如一些患者表现出食欲减退,近20%出现腹泻,个别人还出现黄疸或尿量减少等.而血液生化指标显示：丙氨酸转氨酶升高(44.7%)、天门冬氨酸转氨酶升高(57.6%)、乳酸脱氢酶升高(49.4%)等.对这些非呼吸系统的损害,该如何解释?

再综合各国及地区资料发现,SARS发病还有这么一个特点：即成人多见,儿童较少.根据北京的数据（1893例）,20岁以下患者不足10%；广州的资料显示,SARS平均年龄41岁.而在一般情况下,儿童是呼吸道感染的易感人群,这是因为：小儿的鼻腔和气管比成人短,管腔狭窄,易阻塞；小儿无鼻毛,气管纤毛的运动较差,清除吸入微生物的作用不足；小儿肺泡量少,造成肺的含血量多、含气量相对较等.而就现有的SARS病例分析,与成人相比,年龄较轻者其病情一般较轻.这又是为什么?

我们再回顾两种常见的病毒性呼吸道传染病――流行性腮腺炎和麻疹.流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起,病毒主要通过呼吸道侵入机体,症状除了发热、头痛、腮腺肿大外,还常有睾丸炎、脑膜脑炎、胰腺炎等,并且在相应的组织器官、血液、尿液和脑脊液中检测出了病毒.可见,流行性腮腺炎通过病毒血症使病毒定位于各个腺体器官并引起损害.而麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病,以发热、流涕、结合膜炎、咳嗽、黏膜斑和全身斑丘疹,疹后糠麸样脱屑,并留有棕色色素沉着为其特征.因为其入侵机体的方式也主要是呼吸道,那么伴有肺炎、喉炎是很容易理解的,可麻疹脑炎和多年以后发生的亚急性硬化性全脑炎,使我们不得不想到病毒血症和免疫损伤的存在.再联想到SARS,同样以呼吸道为主要感染途径,其病毒血症和免疫损伤在致病过程中发挥多大作用呢?

除以上两种常见的病毒性传染病外,像艾滋病、乙肝、流感,人们在对其的认识过程中都或多或少的发现了一些免疫现象.而据我们的临床观察,SARS患者发病期的外周血淋巴细胞减少及一些细胞因子的变化,这是否为SARS不单纯是呼吸系统疾病提供了又一佐证?

SARS与T淋巴细胞关系密切

北京协和医院感染内科副主任、副主任医师 李太生

SARS是一种新型疾病,人们对其自然缺乏认识.因此,这种“陌生感”一度给人们带来极大的恐慌.

在发病机制不明的情况下,治疗上就不可能有什么特效办法,只能对症处理,如发热就退热、咳嗽就止咳.因此,急需对SARS的发病机制进行研究,这对治疗有着重大的指导意义,也有助于SARS的早期诊断.

为此,我们对我院98例确诊的SARS患者急性期和56例健康献血员的抗凝血以及46例SARS恢复期患者血液的有关指标等进行了一系列分析研究及动态观察.我们发现,与正常人相比,急性期SARS患者的白细胞数量正常,但淋巴细胞的比例和数量均减少.更为重要的是,T淋巴细胞数量显著减少,如98%的患者T4细胞计数低于正常,80%的患者T8细胞计数低于正常.

现在,让我们来认识一下淋巴细胞.如果把人体比喻为一个国家,其免疫系统就是这个国家的“安全防卫体系（包括军队和队等）”.正象军队有不同的兵种一样,免疫系统也有不同的部门.淋巴细胞,则是我们人体免疫系统挑大梁的一支重要力量!它包括多种形态相似而功能各异的群体,如T淋巴细胞、K细胞、NK细胞等.其中,Ｔ淋巴细胞是机体免疫系统内功能最重要的一大类细胞群,相当于“人体安全防卫体系”中的主力军,依据Ｔ淋巴细胞表面标志及功能特征,可将Ｔ淋巴细胞分为Ｔ３细胞、Ｔ４细胞、Ｔ８细胞等多个“小部队”亚群.其中,Ｔ４细胞的作用相当于该主力军的“指挥部”,而T8细胞就是“主战部队”.

近几年来,T4细胞的“名气”逐渐增大,因为人们获悉,艾滋病病毒主要攻击的就是T4细胞；而在SARS的研究中发现,T4细胞数量在SARS患者急性期,其减少速度比艾滋病病毒急性感染时还要严重.令人欣慰的是,SARS引起T淋巴细胞减少是可以逆转的,因为在恢复期里,T淋巴细胞又能显著提高,这与艾滋病有着很大不同.虽说SARS患者T淋巴细胞减少的机制尚不清楚,但T淋巴细胞免疫与SARS的发病有密切关系是肯定的.

此外,我们还发现SARS患者T淋巴细胞减少的发生早于胸片的异常.因此,检测疑似者病例的T4细胞、T8细胞数量,有助于早期诊断SARS.

SARS战役的腹地是免疫系统

――访北京大学基础医学院院长顾江教授

本刊记者 刘 实

日前,记者在武汉召开的中华医学会第八次全国感染病暨首届SARS专题学术大会上,聆听了北京大学基础医学院院长顾江教授所作的有关SARS发病机制的学术报告,并在会后对他进行了采访.

据了解,2003年春夏那场蔓延到三十多个国家和地区的SARS,造成8000余人感染、900余人死亡.全世界共做了40例左右的尸体解剖,中国做了31例,其中以北大顾江教授为领导的课题组在科技部重点课题支持下,与北京地坛医院合作,对15例尸体进行了详细的解剖,其中7例得到了确诊.他们应用了先进的分子形态学、分子病理学、电子显微镜等方法,得到了大量的原始材料,并结合早期SARS患者的新鲜血液标本和700余例临床病例,对SARS得出了一套以免疫损伤为基础的发病机制理论.顾江教授把这一过程描述成以下两大步：

第一步：SARS病毒通过呼吸道进入人体,首先感染呼吸系统包括气管、支气管和细支气管的黏膜上皮以及肺的上皮细胞.此时,人体先天性免疫开始动用NK细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞来清除和防卫SARS病毒.

第二步：当病毒与T淋巴细胞接触后,侵入胞浆中,感染淋巴细胞.其中部分被感染的免疫细胞重新入血,通过血液将病毒带到全身其他组织和器官,特别是脾脏和淋巴结,使感染进一步扩散,并导致人体的免疫应答能力大大减弱.

顾江教授说,SARS病情的轻重、长短与愈后,是入侵的病毒量与患者自身的免疫系统力量相抗衡的结果.当入侵的病毒较小,且自身的免疫力强盛,病程较短,肺部和免疫系统的损伤则比较轻微.如一些受到感染的人,并没有出现明显的症状,而获得自然免疫.这也是免疫功能不全者,如老年人、有慢性疾病者,其SARS的病情较重、死亡率高的原因.儿童之所以发病少、病情轻、病程短,是由于儿童的免疫系统对新的病原有较快的反应和较强的适应能力.

根据一系列分析,他们最后得出结论：全身性免疫损伤、呼吸系统上皮细胞的大量破坏,以及直接和间接的多器官损伤是SARS的病理机制所在.而免疫细胞的损伤程度是SARS患者愈后的关键.

这一免疫损伤理论,还从其他方面得到了验证.如能很好地解释SARS患者早期,T淋巴细胞计数为什么会明显下降,证实了SARS病毒早期可直接损伤免疫系统,造成急性免疫衰竭.这一观点还可以较好地解释临床症状和实验室结果,让萦绕在许多临床一线的医务人员脑海中的有关问题得到解决.

最近,顾江教授接到了美国病理学杂志的来函,邀请其发表有关SARS发病病理机制的综述.此外,顾江教授还接到了2004年7月在美国圣地亚哥举行的第12届世界组织和细胞化学大会的邀请,将为大会作关于SARS病理变化的专题报告,历时一个小时.美国SCI杂志《应用免疫组织化学和分子形态学》已全文发表不久前由北大医学部召开的"2003 SARS临床、病理和发病机制国际研讨会"上的130篇文摘（其中90%以上论文为国内学者所著）.这些都表明,我国在SARS攻关中提出的SARS病理机制的理论正在得到世界同行的公认.

采访中,顾江教授谈到,由于我国病例多,科研投入大,他们是在经过了大量的研究、获得大量的第一手材料,结合研究临床表现和分析大量实验数据的基础上得出的结论.不过,SARS的科研还有许多工作要做, SARS攻关还在紧张进行当中.

的确,SARS还有很多不解之迷,需要我们去探索.人类科学的进步就是这么一点一点累积而成的.