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摘 要 中医内科门诊在县级综合性医院中,必须充分发挥中医特色,重视临床辅助检查,充分发挥自己的主观能动性,努力做到中西医结合,加强对现代医学知识的不断学习和总结,树立医疗安全意识,加强中医对疑难病、重大疾病的会诊和讨论.
关 键 词 县级综合性医院 中医内科 诊治
在县级综合性医院中,中医科门诊是医院的一个重要组成部分,中医人员所占的比例虽然相对较小,但中医内科门诊日就诊人次在整个门诊中占有非常重要的比例.在县级综合性医院门诊中,大部分患者是来自经济并不富裕的农村,在他们的心目中,中医中药的疗效高、不良反应小、经济实惠、群众基础扎实而倍受欢迎.中医药的普及有利于减轻农民因病致贫返贫现象,特别是在治疗慢性病和疑难病方面具有独特的优势［1］.随着现代科学技术的迅猛发展,西医在这个潮流中得到了重大的推进,而中医中药由于其独特的理论体系而发展相对较慢.因而如何提高中医内科医生在综合性医院中的临床诊疗技术水平,具有非常重要的意义.笔者就中医内科门诊临床工作实际,谈谈临床诊断和治疗体会.
发挥中医特色,做到能中不西
在目前我国现有的教育体制下培养出来的中医、中西医结合人员都对西医的基本理论知识、西医内科临床知识有较深的学习和掌握,甚至很多中医内科医师比西医人员掌握得还要深,临床水平还要高,这也是时代对中医的要求,市场竞争机制的要求,在很多方面有其必要性,但是在综合性医院中必须充分发挥中医特色,能够用中医中药解决的问题就不要盲目用西医去解决.中医在治疗消化系统方面的许多疾病,如功能性消化不良、肠易激综合征、慢性肠炎等,以及神经系统的中风后遗症、失眠和风湿免疫系统方面都有其优势所在.中医的剂型也是多方面的,汤剂无疑是最常用的,但还必须充分运用其他剂型,如外用膏药、散剂、丸药、中药注射剂等,中药注射剂虽然也有一些不良事件的发生,但总体来说还是相当安全的.
重视辅助检查,充分利用综合性医院先进的检查设备和技术手段
望、闻、问、切四诊是中医传统的诊断手段,是几千年来遗留下来的伟大知识宝库,是通过对患者高度的感性认识上升到理性认识积累下来的.中医内科医生必须加强对这方面知识的总结和提高,它是中医精髓辨证论治的依据和基石,这方面知识水平的提高也是中医医生基本功的重要体现.但是由于目前人民群众健康意识和自我保护意识的提高,对医生的要求和期望值也越来越高,就诊时总是希望得到合理而满意的解释.因而不能只停留在传统四诊的基础上,还必须围绕疾病作相关的、合理的辅助检查,如一个上腹部疼痛的患者如果只用肝气犯胃、胃肠湿热等给患者解释,往往显得说服力不够强,给患者开具病情证明书时仅仅以腹痛下诊断是不很确切的,如果结合肝胆胰脾的B超、胃镜或钡餐检查,对患者的诊断和解释将更上一层次.一个顽固性咳嗽的患者,如果不结合胸片检查而仅以痰湿蕴肺、肺气虚、肺阴虚等向患者解释,结果是肺结核、肺肿瘤等疾病则往往会延误患者的治疗和带来一些不良的后果.
充分发挥主观能动性,在综合性医院中努力做到中西医结合
增强医务人员的主动服务意识和改变服务观念,从“要我服务”转变为“我要服务”［2］.在县级中医医院的内科病房中,中医中药参与治疗的比例较大,而在综合性医院内科病房中,中医中药参与治疗的比例相对较小,病房之间的会诊也主要局限在西医外科与内科之间,西医内科与西医内科之间的会诊,而主动找到中医内科门诊会诊的机会也相对较少,因而在西医内科病房中,中医中药还是一个相对贫瘠的地方,中医内科门诊必须充分发挥主观能动性,主动参与到病房中去,尤其是对一些疑难杂症、重大传染病的治疗,努力做到中西医结合,充分发挥综合性医院整体救治能力.笔者曾经在中医门诊与前来就诊的患者家属交谈中,提到一位每晚深夜定时高热的患者,在使用抗生素连续治疗7天均不退热的情况下,建议到中医内科门诊治疗,结果给予蒿芩清胆汤就解决了问题,不但及时降下了体温,而且还大大地缩短了患者的住院时间和节省了医疗费用.
加强对现代医学知识的不断学习和总结
尤其是加强对临床常见病、多发病、传染病知识的学习,以自觉主动地学习为主,不断提高自学能力.在综合性县级医院中,中医医生得到进修深造的机会不多,在院内有关中医知识的培训也相对较少.如急腹症往往是一个临床医生经常碰到的疾病,需要医生及时准确地判断是内科性质还是外科性质的疾病,才能确定下一步的治疗方案.医疗机构实行的是首诊医师负责制,如果是一个急性胃穿孔的患者,还给患者口服中药,那很可能会延误治疗.冠心病有时也可表现为剑突下疼痛,如果不作相关辅助检查如心电图,不详细询问病史,极有可能误诊为胃痛.一个因反复干咳而就诊的患者,如果不详细询问病史,因既往有高血压病史服用卡托普利而引起的干咳,没有药理学方面相关的知识而盲目止咳,不一定能取得很好的效果.一个反复发热的患者,如果不详细询问流行病学史,不作相关的辅助检查,缺乏对传染病相关知识的认识,势必会造成重大的后果.因此,要求中医内科门诊医生必须多层次、宽领域、有重点地掌握各方面的临床知识,最大限度地避免医疗差错事故的发生.
树立医疗安全意识,走出中医中药无不良反应的认识误区
随着人们法律意识和自我保护意识的提高,医患之间的矛盾和纠纷日益增多.门诊是医院的前台窗口,是医疗服务的最前线,由于就医人群的构成较复杂,流动性较大,所接触的环节较多,因此很容易发生医疗纠纷,给广大医务人员和管理人员造成沉重的心理负担［3］.中医中药长期以来被认为是安全性较高、不良反应较小的领域,但近年来也报道有中药导致肝肾功能损害的情况.中医内科门诊经常会碰到其他科室,如妇产科介绍来的孕妇,因为感冒或其他疾病而就诊,考虑到西药的不良反应而建议看中医,会有很多患者及家属提出中药对胎儿有无影响的疑问.当然一些有毒的或者药性峻猛的药应当慎用或禁用,而其他药物也不敢完全保证对胎儿没有任何影响,因而加强对中药的化学成份安全性分析和掌握也很重要,处方前作一些必要的辅助检查,如胎儿B超,了解胎儿的健康状况也很重要,作好与患者及家属的沟通与解释工作,俗话说“是药三分毒”,对怀孕前3个月及健康状况较差的患者尤其应当特别重视,严格掌握中药的剂量,不得随意加大药物的用量,认真交待药物的煎药方法和煎煮时间.
加强对疑难病、重大疾病的会诊和讨论工作
在综合型县级医院中,中医专门病房和病房中的中医人员相对较少,中医门诊医生真正在一起讨论疾病的诊治、一起交流学习的机会不多,这方面应该向西医那样定期组织对疑难病的会诊讨论,并作好记录,这样不但有利于共同提高,特别对年青中医的不断成长也很有好处.一些高年资的中医,在他们从医几十年的生涯中,在临床上确实总结了一些独到的经验和见解,但平时忙于工作而很少得到整理,通过讨论和学习,这些宝贵经验将得到继承和发扬,年青中医更要主动向老中医学习和请教,把一些经方和验方自觉地发掘和整理出来,并在自己的工作中进一步验证和不断完善.