胸外科微创时代

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电视胸腔镜手术(VATS)是胸外科领域内新近发展起来的一种全新的微创诊治方法,以创伤小、痛苦轻、恢复快以及对心肺功能影响小等优点而深受患者的青睐.

1910年,瑞典医学家首先利用单筒胸腔镜进行胸腔内的手术操作,利用这种技术,制造人工气胸使肺脏萎陷,来治疗肺结核,亦用来烙断胸膜和肺脏的粘连,1O年内报道了121例,从此,拉开了胸腔镜临床应用的序幕.20世纪30年代,有人开始利用带光源的单筒胸腔镜作为诊断和治疗简单胸膜疾患的方法.1992年,首先利用VATS辅助施行肺叶切除,但当时进行全VATS肺叶切除非常困难,需用6～12厘米辅助切口,撑开肋骨,在胸腔镜辅助下直视进行手术.它在一定程度上减少了胸壁和肌肉的损伤,但由于需撑开肋骨,术后疼痛仍然明显.医学专家等认为,只有不撑开肋骨才能称之为真正的VATS,于是后来采用不撑开肋骨,经肋床入胸的全胸腔镜肺叶切除术,之后胸腔镜手术进入了一个新的发展阶段.

认识胸腔镜

传统的腔镜外科是简单的筒式腔镜检查和治疗,现代腔镜外科与之不同的是将电子数字影像技术和信息技术与传统外科医学模式融合成一体,是一种全新的手术技术.它如同一台大型的摄像机,能把直径为1.0厘米的筒状镜头置入胸腔中,通过系统将人体脏器毗邻组织和形态结构以图像传输到监视器屏幕上,手术医生通过纽扣式切口插入腔镜器械解剖和分离组织,完成手术.

胸腔镜适用的范围

胸腔镜的适用范围相当广泛,从简单的诊断到复杂的治疗性胸腔镜手术,包括胸膜活检、胸膜粘连的分离、肺大疱的切除或套扎、外周肺结节的楔形切除术、肺段切除、肺叶切除或全肺切除术、食管癌根治术、自发性或外伤性血气胸、胸交感神经切断术、纵隔肿瘤或囊肿的切除与引流、纵隔淋巴结的活检、肺气肿的减容手术、迷走神经干切除术等.另外.在一些复杂的开胸手术时,胸腔镜辅助可以照亮一些视野死角,便于操作,从而使得手术更加安全、简便,更加彻底地清扫淋巴结组织,同时可以减少切口的长度.但值得注意的是,胸部恶性肿瘤VATS手术一直存在争议.尽管某些胸部恶性肿瘤VATS操作技术是可行的,但是VATS手术能否达到与传统开胸手术相同治疗效果仍然不确定.肺癌VATS手术必须严格掌握适应证,注意肿瘤手术切除的彻底性.近年来经过临床研究和术后随访观察,对肺癌VATS适应证选择有了初步的意向：①肿瘤小于3.0厘米的周围型肺癌；②临床分期I～II期老年肺癌患者；③心肺功能差、不能耐受开胸手术的患者.胸部恶性肿瘤VATS适应证选择,应当着眼于肿瘤手术的根治程度,注意患者长远生存效果.当VATS不能达到根治时,应当毫不犹豫地扩大切口或转开胸手术.

胸腔镜手术的4大优势

1创伤小：常规开胸行肺叶切除术时,为实现胸腔的充分显露,需做30N米以上的手术切口,不但要切断较多的胸壁肌肉,还需用开胸器牵拉肋骨,因而创伤大、出血多,术后患者疼痛剧烈.而胸腔镜手术面对显示器操作,不用胸腔撑开器将肋间隙硬性撑开,肋间神经几乎不受牵拉,肋间肌肉也不会被切断,术后疼痛较常规开胸明显减轻.而且,胸廓的完整性得到了很好的保护,咳痰、深呼吸功能几乎不受影响,实现了早期下床活动,明显减少了胸管放置时间和住院时间,术后并发症如肺不张、肺炎、胸腔积液的发生率也有大幅度的下降.

2美观：常规开胸手术切口愈合后瘢痕长,胸腔镜主操作口长度不超过4厘米,另外两个孔径为1.5-2.0厘米,切口采用可吸收线缝合,术后不需拆线,瘢痕小,可以彻底向传统的“长蜈蚣样”伤口说“拜拜”了.

3手术时间与开胸手术时间几乎相同：虽然面对显示器的操作较为缓慢,但是由于切口小,开关胸的时间会大幅度的减少,所以手术时间也不会延长.

4避免气腹的相关并发症：与腹腔镜向腹腔内注入二氧化碳建立人工气腹不同,胸腔镜操作时要求全身麻醉的气管插管为双腔,夹闭操作侧的通气管,在胸壁上开一小口,气体由此进入胸腔,很容易就建立了气胸,使肺组织塌陷,加上肋骨、胸骨对胸腔的支撑作用,手术便可以在这个天然的腔隙中进行了.

新方法还不完美

胸腔镜的局限性在于术侧胸腔有严重粘连,无法建立气胸的患者,只能选择常规开胸手术.手术对麻醉要求高,需要术中与麻醉师密切配合,往往只能在大型的医疗中心开展,这就限制了其在全国范围内的普遍应用.而且胸腔镜下切断大血管、支气管只能使用一次性器械,因此较传统开胸手术费用要高出1万元左右,而且这一部分多出来的费用不在医保报销范围内,一些经济条件有限的家庭就不能享受胸腔镜的优越性了.因此VATS手术选择时应当充分估计医院条件、术者的技术经验及患者承受能力,综合分析,量力而行.治疗应当强调个体化,注重患者的疗效和安全.不要一味追求VATS,适合VATS手术就做,不适合就辅助小切口完成手术.如术中解剖困难,出血难以控制或发生脏器损伤等,均应当机立断转开胸手术.另外,VATS是一种全新的手术方法,医生不能用手触摸来感受器官的立体感,习惯于传统开胸手术的胸外科医生,必须经过培训尽快适应和掌握监视器下用胸腔镜器械进行手术操作的模式,否则术中就会由于分离切割和电凝等操作不当而带来组织副损伤.

随着外科手术技术的不断进步和腔镜设备的不断更新,相信在不久的将来,以腔镜为代表的微创外科手术会受到越来越多患者的欢迎,胸腔镜微创外科技术也正在被愈来愈多的胸外科医生所接受,并得到推广和应用.许多需要传统开胸手术的疾病逐渐被微创外科手术所替代,微创已成为21世纪胸外科的主旋律.