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摘 要：临床路径的病历书写质量也是临床医师落实各项医疗制度的一种具体体现.为了提高临床病历书写质量,使临床病历质量的管理从被动控制转化为主动控制,医务人员要不断强化服务意识和对法律的认识.良好的临床病历书写质量不仅能反映出医院的医疗质量和管理水平,同时也能反映出医疗人员的文化素质和专业水平.综合上述,提高病历的书写质量有利于提高病案的质量监控.
关 键 词：临床路径管理病历书写质量提高
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0221-01
近几年,临床路径的作为一种新型的医疗管理模式在我国医院管理中得到很大的推广,它是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用.如何做好临床路径管理病历的书写已成为医院管理人员最关心的问题之一.
1临床路径病历书写的意义
临床路径的病历书写是相对于传统路径病历书写而实施的,传统路径病历书写即是每位医师的个人路径,不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用不同的病历书写方案.采用临床路径的病历书写方法后,可以避免在传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案,避免了其随意性,提高了费用、预后等等的可评估性.
临床路径病历书写是通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等,它规范医疗行为,提高医疗执行效率,降低成本,提高质量.
日常的临床病历记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟.对病重患者,至少两天记录一次病程记录.对病情稳定的患者,至少三天记录一次病程记录.
2提高临床路径病历书写质量的方案
医疗病历是对医疗活动的一种记录,也是一种重要的法律凭证,当出现医疗纠纷时,医疗病历就是会起到很大的作用.国家卫生部根据实际需要,制定了全国统一的病历格式,各省的卫生厅又做了一些细则的补充.具体方案落实的医院,应该从以下几个方面提高临床径病历的书写质量.
2.1增强医师的责任感.在医院中有少数的医生认为只要把手术做得漂亮、把病人的病看好就可以,病历的书写好坏不是很重要,对病历的书写抱有敷衍应付、草草了事的态度.主要以手术科室为主,大多数医师存在着重临床轻病历书写的思想,把病历书写的责任推给实习生或进修生,只负责签名不做任何修改.产生这个问题的主要原因是科室主任对病历的质量要求不严,上级医师不认真签审,盲目签字,甚至会有代签字和模拟签字的现象发生.
因此,医院要严格按照《医疗事故处理条例》和《病历管理规范》对医师进行管理,医师本身也应该增强对新规定内容的了解,从根本上认识到病历书写的重要性.
2.2做好医师上岗前的培训.要对新分配来的住院医师、实行生、进修生做好上岗之前的培训工作,要求其认真学习电子病历的操作流程,并学习临床病历的书写模式和要求.主要的部分是病历的首页正确填写、入院病志的填写,其中包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.
医师在病历书写过程中要把握住具体的要求和注意事项,经过考核合格者方可上岗,同时,还要加强临床医师的基础理论知识的学习,基本技能的掌握,不断提升文字表达能力,以达到增强临床病历的书写质量.
2.3依法书写临床病历.临床病历的书写内容主要包括文字、符号、切片、图表、影像等资料,是医疗事故中的重要的认定依据,法院会根据医疗病历来推断医疗事故及医疗事故中的责任落实.
随着我国法制制度的不断健全,人民群众对自我保护的法律意识也逐渐增加,对健康的重视和医疗效果的期望也越来越高.真实、准确、及时的病历对病人的病情确诊和采取及时的治疗措施起到了关键性的作用.
2.4建立临床路径管理病历书写质量管理机制.国家卫生行政部门应根据临床路径标准住院流程和临床路径表单,制定病历书写的重点内容,并以此作为病案书写质量监控标准.统一规范各医院做法,对实施临床路径管理的病历书写和医疗文书管理提出明确要求,从而使病历书写更加规范.同时,在现有临床病历书写制度中增强路径图表地位、作用做出相应规定.
医院应建立病历质量管理办公室和相应的领导小组,形成分级管理制度.把临床路径管理病历书写质量的责任落实到质量管理领导小组、各病区主任、各病区质量员、各医师的人头上.
2.5制度病历奖罚制度.
2.5.1建立标准的病历格式,对病历书写的规范性提出要求,使病历的质量得到有效的提高.同时,医院加强对临床路径的病历书写进行抽查,通过这种不定期的抽查形式,考核病历书写质量,及时发现并解决问题.
2.5.2适时的举办临床病历书写比赛,把优秀的病历拿出来展评,以便于其他医师进行学习.
2.5.3为了有效的提高临床病历的书写质量,医院可以在病案室安排专门的病历质量审查人员进行病历的审查工作.
2.5.4在每个月固定时间把各科室的临床病历书写情况进行公布,并在现场实施检查、评审,每个季度分别召开关于质控的会议.
3结束语
在我国应用临床路径已经成为一种发展趋势,临床路径病历书写质量的管理道路任重而道远,实施临床路径病历书写,可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流,提高医院资源的管理和利用,加强临床治疗的风险控制.同时,改善病人教育,提高病人及家属参与治疗过程的主动性.因此,提高临床路径病历书写质量已经成为医疗机构必然和重要的选择.