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（重庆市铜梁县人民医院骨科402560）
【摘 要】护理文书是医疗文件的重要组成部分,是护士对病人疾病护理过程及观察的真实记录,也是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一,本文对护理文书记录中存在易引起医疗纠纷的几个问题进行分析,提出了相应的防范对策,确保了护理文书的质量,对防范护患纠纷的发生具有重要作用.
【关 键 词】护理文书；护患纠纷；对策
Nursesthecopyclerk,intheclinicalguardprotectsinthetroubledispute'simportance
ZhengShuhui
【Abstract】Nursesthecopyclerkisthemedicaldocumentimportantponent,isnursenursestheprocessandtheobservationrealrecordtothepatientdisease,isalsoonewhichofmaterialinformationsintheincidentofmalpracticetechnicalappraisalworkthemedicinalprescriptionpresentsevidence,thisarticletonursesinthecopyclerkrecordtoexisteasilytocausemedicaldispute'sseveralquestionstocarryontheanalysis,proposedthecorrespondingguardcountermeasure,hadguaranteednursesthecopyclerkthequality,toguardsagainstprotectsthetroubledispute'soccurrencetohetheinfluentialrole.
【keyword】Nursesthecopyclerk,Protectsthetroubledispute,Countermeasure
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0202-01
1护理文书中常潜在的法律责任问题
1.1法律意识淡薄,自我保护意识差.由于护理人员不足,每天忙于常规处置,对书写护理记录不重视,她们认为对患者护理到位就是效果,没必要浪费时间书写各种记录,把护理记录当成包袱.
1.2工作责任心不强,护理记录不及时.主要见于患者反映病情时未引起重视,不及时报告和记录,当病情进一步恶化时再进行回忆性记录,也有因为工作忙,做了特殊治疗或特殊处理忘记记录的现象,尤其是在抢救危重患者时,未及时记录,就有“延误患者抢救和治疗”的嫌疑,如遇医疗纠纷是必究的法律责任.
1.3护理记录重点不突出,无动态观察过程.护理文书记载了对患者治疗、护理及抢救的全部过程,而有的护理记录未将护理重点反映出来,内容不连贯、针对性不强.如肠梗阻的病人未观察腹痛、呕吐和肛门排气情况等；病人诉发热,没有具体处理措施,也没有追踪记录.
1.4护理记录与病历记录冲突.①性别、年龄有误差；②在同一时间里,护士写巡视病房时发现病人未在病房,而医生写今日查房,病员诉咳嗽、头痛、头昏；医生描述病员嗜睡,而护士书写病员呈浅昏迷等.
1.5字迹潦草,有伪造、涂改现象.在临床实际工作中,为了避免护理质量检查扣分,存在重新抄写现象,有的是一份护理记录内同一个姓名有数种笔迹,或者不同笔迹记录的内容,签名却是同一个笔迹等代签名现象.还有的护理人员工作马虎,就用刀片刮去原来字迹或直接就涂改,特别是一些关 键 词句或重要的数字涂改,给人造成企图掩盖实事的印象,一旦发生纠纷,绝对承担相应的法律责任.
2防范对策
2.1加强法律知识的学习,增强护理人员法制观念.护理文书是重要的法律性文件,是处理医疗纠纷中不可缺少的重要原始依据,具有民法、刑法等法律证据意义.也可以说护理文书的规范书写是履行法律义务,而不是简单的完成任务.因此,应组织护理人员学习相关法律、法规,增强护理人员的法律意识,提高对护理记录的重视程度.
2.2加强三基知识的学习,提高护理人员的护理技能.护理人员的素质高低决定护理记录的水平,临床上往往出现未能及时发现病情变化,或者是发现了问题又不能处理的现象,这都是护理人员基础知识差,临床经验不足造成,因此,必须加强三基知识的学习,提高护理人员的观察能力和解决问题的能力.对新进护理人员进行岗前培训,对重点人员进行强化培训,搞好新老护士的传、帮、带工作,我院还采取了分层培训的方式进行,并严格考核.
2.3规范护理文书书写.组织护理人员学习《护理文书基本规范》,要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整并体现“做所写,写所做”,既简明扼要,又重点突出.抢救病人结束后,一定要做到6小时内据实补记.科室护士长及质控人员要加强对护理文书的检查力度,发现问题及时通报,及时整改,严格病历出科前的把关.
2.4加强对外出病员护理文书的记录.在临床上经常有康复期病员外出的现象,护理人员一好入院告知工作,并勤巡病房,发现擅自离院者如实记录.我院规定：凡发现擅自离院的病人,要给病员及家属打,强调在住院期间,要遵守医院的管理制度,不能擅自外出,若外出发生的一切意外事故后果自负.病人返回时,再次宣教,并以签字为证,且护理记录单要记录打的时间、.我院泌尿科曾有一病员,住院康复期间不听医护人员劝阻,在离院的当晚因突发心肌梗塞致死,家属到医院要求赔偿,就是因为护理记录单上有护理人员的劝阻记录和本人的签字,避免了医疗纠纷的发生,也挽回了医院的损失.
2.5加强医护沟通,避免医护记录冲突.在临床工作中医护人员应严格遵守医疗核心制度,工作应踏踏实实、一丝不苟、实事求是,决不能弄虚作假,伪造记录,在进行书写护理记录前,一定要巡视病房认真观察病情,了解病人的主诉,在发现记录不相符时,护士应主动与医生沟通,并进行核实,避免护理记录与病历记录不吻合.
2.6要妥善保管好护理记录,严禁涂改.护理记录力求字迹工整、清晰,避免字迹潦草或涂改,如确需修改,需用同色双横线划在需修改的地方,并签名,各种护理文书按规定时期保存,科室要严格病历管理,防止病历遗失.
2.7履行告知义务.患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件,是医疗护理行为合法性的前提,所以,护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属,征得患者同意,特别是侵入性操作,如导尿、安胃管等,必须履行签字手续,这既是尊重患者的权利,也是护士自我保护的需要.
3讨论
《医疗事故处理条例》的实施及《侵权责任法》的出台,对医疗护理工作提出了更高的要求,护理人员必须提高自身素质,在为患者提供优质服务的同时,应重视护理文书的记录,坚持客观、真实、准确、及时、完整的原则,维护护患双方的合法权益,为法律提供真实可靠的依据.