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社区卫生工作是居民基本医疗卫生服务的网底,社区卫生信息系统是社区卫生服务和管理工作的支撑.那么,北京市社区卫生信息化建设的现状、特点、采用的技术架构、实施策略,以及下一步将进展如何?带着这些问题本刊记者于近期采访了北京市公共卫生信息中心副主任王晖.
以建立居民健康档案为重点,构建乡村和社区卫生信息网络平台；利用网络信息技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作是新医改对社区卫生工作和社区卫生信息化提出的要求.社区卫生信息化建设以个人、家庭为单位, 以居民健康档案为主线,整合各种公共卫生信息,为预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导 “六位一体”的社区卫生服务和管理提供全面支持,并实现与医院医疗信息实现交换和共享.
北京社区卫生信息网络的平台架构
社区卫生是居民基本医疗卫生服务的网底,是医疗卫生服务最广泛、最基层和最基本的部分.为此,北京市将社区卫生信息化作为全市医疗卫生信息化建设的一部分进行整体考虑和规划,确定了建立市级社区卫生平台、区（县）社区卫生平台及社区卫生中心信息系统的架构,以体现和支撑基本医疗卫生服务体系和服务.
架构中的社区卫生中心信息系统,是为了支撑社区卫生服务中心和卫生服务站的日常基本医疗和公共卫生服务.社区服务中心和服务站系统都包含居民健康档案、医生工作站、健康管理等主要功能,其区别主要在于服务中心具有对于所辖服务站的财务绩效、收支两条线等进行考核和管理功能.服务中心系统每天将所处理的数据上报给区县平台,并与医保和农合实现数据交换.
架构中的区县社区卫生平台主要是支撑区县社区卫生管理中心的工作,了解全区居民的健康情况.实现对所辖卫生服务中心的工作情况、收支状况等数据的采集,以及实现绩效考核和物资核算等管理,并与市级平台实现数据同步.
市级社区卫生平台则是支撑市社区卫生管理中心的工作,实现对于全市社区卫生工作的数据采集、分析、挖掘和监督管理.同时建立市级的健康档案数据中心、业务数据中心和双向转诊中心.
“农村包围城市”的信息网络体系实施战略
一个复杂的事情放在一个小环境里是个简单的事情,一个简单的事情放在一个大环境里是一个复杂的事情,而北京市的卫生信息化工作恰恰是一个复杂的事情放在一个大环境中.
在北京市有6000多所各级各类医疗机构,分别隶属于北京市、区县、卫生部、军队、大学、各大部委、大型企业和民营.“八路大军办医院”,北京的医院投资主体可谓庞杂.仅从投资体系和隶属关系一项来说,就很难实现医院信息系统（HIS）的统一.而对于北京市的351所社区卫生服务中心,2900多个所社区卫生服务站来说,由于实行的是收支两条线,所需资金全部由政府承担,投资主体相对单一,使得社区卫生系统的全市统一成为可能.
另外由于基层卫生机构数量多、分布散、规模小、缺乏资金和IT技术人员,大型医疗IT厂商为基层卫生机构服务的意愿不强.因此,由市政府统一投入、开发和部署社区卫生服务信息系统,区县政府配套软硬件支撑环境,是非常可行和有效的策略.建立社区卫生服务机构,为百姓提供基础医疗卫生保健,是公共卫生服务的一部分,也是政府义不容辞的职责,为此北京市从2006年开始建设全市统一的社区卫生信息系统.
2007年,由于医疗卫生改革力度的加大,新的政策和理念不断出台,社区卫生和管理体制也发生很大变化.为了适应新的变化,以及支撑市区、两级社区卫生管理中心的建立,北京市从2008年开始建设新社区卫生服务综合管理信息系统,并开始普及推广.
王晖主任介绍：北京市医疗卫生信息化的建设,走的是“农村包围城市”的战略.首先,从2005年开始,按照“统一规划、统一标准、统一建设、统一管理”的原则,建立了多个全市统一的公共卫生信息系统,覆盖了几乎全部的公共卫生业务,形成了比较完备的公共卫生信息体系.然后,通过建立新社区卫生服务信息系统,搭建市、区两级社区卫生服务平台和社区卫生服务机构信息系统,以市、区两级社区卫生服务平台整和已建设的公共卫生信息系统,形成市区两级卫生信息平台的雏形.最后通过统一标准和建立共享交换平台,使医院的信息系统接入两级平台,形成市区两级的卫生信息平台,实现数据交换和共享,最终形成一个整合的、互联互通的北京市医疗卫生信息网络体系.建立以人为主线的,全生命周期的、连续的健康管理,形成大医院和基层卫生机构及公共卫生部门之间有效的信息共享和业务联动,为促进形成“首诊在社区、双向转诊、康复回社区”的有序就医新格局的形成,缓解百姓“看病难”,做好信息化支撑.
采用混合架构,满足社区卫生工作需要
北京市共有351个社区卫生服务中心,绝大多数是由原来的一级医院或专科医院门诊部转型而来.原来各个医院的网络条件、软硬件状况、科室设置、人员情况,以及业务的复杂程度都不一样.有的中心一天只有不到100人次的门诊量,几十个医护人员,管理相对简单；而有的中心一天的门诊量超过1000人次,一百多医护人员,在管理上也相对复杂.因此,要使全市所有的卫生中心采用统一的集中式架构并不现实.为此,经过半年的论证,根据北京市的实际情况,最后确定了混合式架构.即市、区两级平台建立集中式的B/S架构社区卫生服务管理信息系统,社区卫生服务中心建立分步式的C/S架构信息系统,而社区卫生服务站则是建立在区平台上的B/S架构信息系统.
王主任强调：社区卫生是公共卫生和基本医疗的网底,必须要以人为本,以健康档案为中心.社区信息系统必须是一个以业务为主体的系统,不能只抓管理而偏废业务.如果照搬医院信息系统,只能满足划价、收费和管理,而不能满足社区卫生服务的业务需求.“这种混合式的架构,更加适合目前北京社区卫生机构的硬件环境、网络环境和管理模式,既能满足基层社区卫生业务的需要,又能满足社区卫生管理的需要.解决了市区两级统一管理与各社区卫生服务机构个性化要求之间的矛盾.”
社区卫生服务工作特点
第一,与医院内医生坐等患者上门的坐堂型服务不同,社区卫生强调的是主动的上门服务.
第二,医院主要关注的是疾病的治疗,而社区主要关注的是居民的健康.社区卫生的目的“不是让人们去治病,而是让人们晚得病、少得病或不得病”.
第三,社区卫生要体现公共卫生的本质,做好计划免疫、妇幼保健、健康教育、疾病管理等公共卫生工作.
第四,社区卫生要实现与大医院的协同和联动,实现预约挂号、双向转诊、分级医疗.只有这样才能使居民回归社区,才能减少大医院的压力,实现医疗资源的合理配置,同时也较少居民的医疗费用.
第五,社区卫生服务更强调连续性,要实现全生命周期的健康管理.
北京市社区卫生服务系统建立的几点收获
1. 健康档案必须是活的,不能为建档而建档
北京市从2006年就开始部署全市统一的社区卫生信息系统,其核心是建立居民健康档案.但是,由于当时的社区卫生服务机构本身大都建有基本的HIS系统,版本和功能各不相同,而且HIS系统与当时社区系统的健康档案模块相对独立.社区医生在HIS中录入患者信息之后,还必须在健康档案系统内再录入一次,增大了工作人员的工作量.据王主任介绍：2008年后,北京市统一建设了新社区卫生服务信息系统,将社区基础医疗、公共卫生、妇幼保健、计划免疫、收费等基本功能全部整合进入健康档案.全科医生打开电脑进入的就是北京市社区卫生服务系统,居民的诊疗记录、历次检验检查、计划免疫等信息全部都显示出来,而且医生可以对全部信息进行维护,形成一个动态的系统.“居民健康档案不能为了建档而建档,而是必须要把健康档案变成全科医生日常工作的一部分,在工作中自动建档,这样的健康档案才能实现自然采集信息,才是活的档案.”
2. 要实现健康档案的共享必须实现标准化
尽管北京市社区卫生机构使用的信息系统相对统一,但是要实现健康档案的交换与共享,实现分级医疗、双向转诊,就必须实现标准化.健康档案建设要严格遵循卫生部颁布的相关标准,由于社区系统和医院系统在基本元数据方面存在较大差异,例如在疾病诊断术语方面,医院系统主要采用ICD-10,而社区系统则是以症状表述为主.为此北京市社区卫生信息系统引入了ICPC-2（基层医疗国际分类,International Classification of Primary Care）,实现了全科医生门诊信息的标准化.另外,北京市新社区卫生服务信息系统也实现了统一药品编码标准,同时完全遵循IHE、HL7 CDA等标准规范,为未来实现医院和社区分工协作,首诊社区、分级诊疗、双向转诊,信息共享打下了坚实的基础.
3. 要牢牢抓住社区卫生业务本身的特点
社区卫生服务是不同于医院医疗服务的一个新的业务模式,因此社区卫生服务信息化必须要充分体现社区卫生工作的特点,明确和把握社区卫生机构和医疗机构的主要区别.社区卫生以居民健康档案为核心,关注的是居民健康.社区卫生信息系统的设计和开发,必须牢牢抓住社区卫生的业务模式和特点.“如果照搬医院信息系统的模式,把社区卫生服务中心办成医院,那么社区卫生工作一定不会成功.”
4. 信息化建设要循序渐进,不能急功近利
社区卫生信息系统的建立和推广过程一定要循序渐进,要使系统既能满足社区卫生、公共卫生和基本医疗工作的需要,又要满足社区卫生管理的需要.既要重视全市的“规范统一”,又不能忽略各个社区卫生机构的个性化需求.同时,由于社区卫生的特点,必须对社区卫生机构的人员进行反复多次的培训和考核,社区卫生信息化建设不能急功近利.