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【关 键 词 】法医病理学；支气管肺炎；猝死
支气管肺炎又称小叶性肺炎,多见于婴幼儿、老人及体弱多病者,小叶性肺炎早期和融合性支气管肺炎阶段均可发生猝死［1］.由于支气管肺炎造成的婴幼儿猝死,患者在死前有半数无任何症状或者症状轻微,一旦经过门诊治疗或抢救,容易引起医疗纠纷.
1.资料
某男,2岁,于某日17时在幼儿园上学时,老师发现其发热、抽搐,遂送往就近个体诊所诊治,个体诊所医生给患儿臀部肌内注射“复方氨林注射液”1.5 ml,仍不见好转,病情加重,18时被送往另一家大医院抢救,于19时因抢救无效死亡.据该医生述：他看到患儿时发现其神志不清、抽搐,双眼凝视,牙关紧闭,颈后仰,四肢频繁抽动,测体温38.5℃,心率135~145次/min.家属认为：死者生前无任何疾病,死亡当日上午去幼儿园时并无异样,其死亡与个体诊所医生诊治、用药不当有直接关系,故请法医对其尸体进行解剖,查明死因,追究责任.
尸检于次日15时许进行.①尸表检验所见：尸长88 cm,发育正常,营养中等；尸斑呈暗红色,显于尸体后背未受压部,指压不褪色；尸僵存在于诸关节.黑色头发,发长6 cm；角膜轻度混浊,瞳孔等大等圆,直径约0.6 cm；双眼球睑结合膜瘀血；右下唇内侧黏膜见1处0.5 cm2破损,牙齿无松动,舌突于齿裂间1 cm；左侧口角见血性分泌物溢出.右臀部见1处注射针眼.颈项部、胸腹部、四肢部及外阴部未见损伤；②解剖检验所见：双肺表面及叶间裂见散在点片状出血斑；头部、颈部、腹部及各脏器未见异常；③ 病理检验报告：肺：各肺叶均检见散在分布的,多数围绕细小支气管周围的肺泡腔中有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、吞噬细胞渗出,亦可见部分肺泡腔呈代偿性气肿,肺泡隔均呈充血改变,细小支气管亦呈急性炎症改变,肺泡间隔血管瘀血.心脏：心外膜未检见明显病变,心肌层可见心肌细胞有小灶性坏死及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润,呈散在分布,间质小血管瘀血,心内膜、心室腔及冠状动脉未见异常.头、颈、腹部及各脏器未见异常.诊断：①支气管肺炎；②心肌炎.
2.讨论
2.1 关于医生用药问题
首先要解决的问题就是个体诊所医生的用药问题.复方氨林注射液,为解热镇痛药,主要用于急性高热时的紧急退热,2~5岁一次用量为1~2 ml,肌内注射.经检验,医生所用该药不是假药,也没有过有效期.所以该医生在当时看到患儿时,用此药、用量及用法并没有问题,故该患儿死亡与个体诊所医生无直接关系.
2.2 关于支气管肺炎
支气管肺炎,是由于病毒或细菌引起的以细支气管为中心的肺的炎症.婴幼儿一般临床表现为：咳嗽、喷嚏、流涕等轻微上呼吸道感染症状,或有吐奶、轻泻等轻微消化系统症状,亦有部分病例发病急剧,症状迅速发展,出现高热、气促、发绀、烦躁不安、惊厥、昏迷、呼吸困难等症状.镜检：典型的支气管肺炎的病变特点是病变区细支气管黏膜上皮坏死脱落,崩解,管腔内充满浆液,中性粒细胞,脓细胞以及脱落,崩解的黏膜上皮细胞［2］.管壁充血,多量中性粒细胞弥漫性浸润.支气管周围受累的肺泡间隔毛细血管扩张充血,肺泡腔内充满渗出的中性粒细胞,脓细胞及脱落的肺泡上皮细胞,有时可见少量红细胞和纤维蛋白.病灶周围肺组织常伴有不同程度的代偿性肺气肿和肺不张.
婴幼儿由于身体抵抗力弱,可因患支气管肺炎而猝死.猝死主要是由于炎症使肺内呼吸面积缩小,换气功能障碍,发生缺氧和二氧化碳蓄积,引起血管运动中枢和呼吸中枢的反射性兴奋,继之发生代偿性呼吸增快和心率加速,患儿可因呼吸代偿不全而死于呼吸衰竭,亦可并发中毒性心肌炎引起心力衰竭猝死.
2.3 关于鉴定要点
死者在生前出现发热、抽搐的症状,个体诊所医生用药并没有问题,经尸体检验,其体表未见外伤,尸检及病理切片检查在双肺表面及叶间裂见散在点片状出血斑,组织学镜下检验诊断为支气管肺炎和心肌炎,但由于心肌炎病变明显较肺炎为轻,很可能系支气管肺炎的继发病变,故其死因应是由于急性支气管肺炎引起的心肺功能衰竭猝死.
在对此类案件的鉴定过程中,笔者认为应注意以下几点：①详细了解案情,分析案件性质,特别是猝死前的症状、体征情况要注意调查；②应全面细致地对尸体进行系统解剖及病理组织学检查,以明确病变；③婴幼儿猝死于支气管肺炎的,生前可能没有症状,或症状较轻,不能忽视；④一旦经过诊治或抢救,并引起医疗纠纷的,要详细调查整个救治过程,包括用药、用量、用法、辅助检查结果和仪器使用等等,以明确医疗人员有无责任.
参 考 文 献
［1］ 刘文,黄光照,麻永昌.呼吸系统疾病猝死//黄光照.中国刑事科学技术大全-法医病理学卷.北京：中国人民大学出版社,2002:920-931.
［2］ 宋继谒.肺炎//崔秀娟,朱继江.病理学.第1版.北京：科学出版社,1999:199-201.