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[摘 要]目的调查研究我国肺动脉栓塞(PE)的临床特点、误诊概况,探讨防范误诊措施.方法通过利用万方数据库、维普期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库,对2006年1月-2010年12月发表的有关PE的临床研究及误诊、漏诊病例报道的23篇文献进行逐篇阅读全文,登记总病例数、误诊例数和误诊疾病,分别计算误诊率并统计所有病例的症状、体征等,采用Excel软件统计分析.结果（1）23篇文献报道的总病例数1137例,误诊703例,占61.8%.(2)误诊疾病中心血管系统疾病392例(55.8％),呼吸系统疾病274例(39.0％),神经系统疾病20例(2.8％),其他系统疾病及诊断不明17例(2.4％).其中冠心病（不稳定心绞痛、心肌梗死）252例(35.8％),肺炎135例(19.2％),分别占据误诊疾病数量的前两位.(3)主要症状：胸闷、气短或呼吸困难、胸痛、咳嗽、痰血或咯血、心悸及出汗、晕厥、烦躁或惊恐、濒死感、头晕及头痛.主要体征：心率>100次/min、呼吸频率超过20次／min、紫绀、肺部音、颈静脉怒张或肝肿大、血压下降、P2亢进、发热、呼吸音异常（减弱或消失）、深静脉血栓体征、胸腔积液体征、心尖部及三尖瓣收缩期杂音.结论(1)PE临床误诊疾病的分布涉及多个系统,以心血管疾病的种类占首位,其次是呼吸系统疾病.(2)PE临床症状多样化,多无特异性,尤其与许多循环、呼吸系统疾病症状相似,在临床诊断中要综合分析,提高诊断意识,避免误诊、漏诊.
[关 键 词]肺栓塞；误诊；疾病分布；文献综述
[中图分类号]R563.5[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2011）-02-041-02
肺动脉栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称.PE发病率高,死亡率高,临床表现多样,且缺乏特异性,因此漏诊、误诊率较高.PE误诊现象虽已引起重视,但有关PE误诊疾病的分布特点的研究在国内外文献中报道不多.为调查了解我国PE的临床特点、误诊概况,寻找防范误诊的规律,笔者收集了2006―2010年5年间国内中文医学期刊中有关PE的误诊文献进行分析如下.
1资料与方法
1.1资料来源利用万方数据库、维普期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库,检索2006年1月―2010年12月发表的有关PE的临床研究及误诊、漏诊病例报道,逐篇阅读全文,排除误诊个案报道和单纯误诊病例分析,同时具有收治总例数、误诊例数及误诊疾病统计及分析.共检索命中相关文献23篇[1-23],病例1137例,其中男679例,女458例,男女比1.48:1,年龄15-91岁,平均60.8岁.
1.2调查方法对命中文献逐篇阅读全文,登记PE总病例数、误诊例数和误诊疾病,分别计算误诊率,采用Excel软件统计分析,并统计所有病例的症状、体征等.
2结果
2.1误诊率1137例中误诊703例,占61.8%,各文献报道误诊率33.3―87%,见表1.
表12006-2010年中文医学期刊23篇肺栓塞
误诊文献的误诊率
2.2误诊疾病PE误诊为心血管系统疾病392例(55.8％),呼吸系统疾病274例(39.0％),神经系统疾病20例(2.8％),其他系统疾病及诊断不明17例(2.4％).703例误诊疾病构成：冠心病（不稳定心绞痛、心肌梗死）252例(35.8％),占误诊疾病的首位；肺炎135例(19.2％),为第二位；其他依次为心力衰竭70例(10.0％),胸腔积液、胸膜炎32例(4.6％),COPD28例(4.0％),心肌炎23例(3.3％),脑血管病18例(2.6％),X线胸片显示肺部阴影性质待查17例(2.4％),支气管炎16例(2.3％),原发性肺动脉高压14例(2.0％),肺心病12例(1.7％),哮喘11例(1.6％),肺部肿瘤、风湿性心脏病各8例（各占1.1%）,支气管扩张7例(1.0％),心肌病6例(0.9％),肺结核、呼吸衰竭、漏诊各5例（各占0.7%）,肺结核、晕厥原因不明、主动脉夹层各4例（各占0.6%）,咯血待查3例(0.4％),癫痫、猝死、高血压病、肺不张、诊断不明各2例(各占0.3％),急性呼吸窘迫综合症、阿斯综合症、过敏性休克、胆结石、肋间神经炎、肝硬化（失代偿）各1例(各占0.1％).
2.3临床表现（1）主要症状：胸闷、气短或呼吸困难863例（75.9%）,胸痛398例（35.0%）,咳嗽272例（23.9%）,痰血或咯血182例（16.0%）,心悸、出汗166例（14.6%）,晕厥122例（10.7%）,烦躁或惊恐、濒死感119例（10.5%）,头晕、头痛31例（2.7%）.（2）主要体征：心率>100次/min369例（32.5%）,呼吸频率超过20次／min298例（26.2%）,紫绀243例（21.4%）,肺部音227例（20.0%）,颈静脉怒张、肝肿大142例（12.5%）,血压下降131例（11.5%）,P2亢进121例（10.6%）,发热94例（8.3%）,呼吸音异常（减弱或消失）67例（5.9%）,深静脉血栓体征59例（5.2%）,胸腔积液体征48例（4.2%）,心尖部及三尖瓣收缩期杂音35例（3.1%）.
3讨论
3.1误诊概况PE是肺血管疾病中的常见急症,极易误诊和漏诊,据有关学者报道,即使在现代先进诊断技术高度发展的今天,其误诊率仍高达70%以上[24］.现在我国也日渐重视,但是其误诊、漏诊率仍较高,据统计PE生前确诊者仅占10-50%,因此早期正确诊断肺栓塞极为重要[25］.本组数据显示总误诊率为61.8%,误诊前4位的疾病依次是冠心病（不稳定心绞痛、心肌梗死）252例(35.8％),肺炎135例(19.2％),心力衰竭70例(10.0％),胸腔积液、胸膜炎32例(4.6％).冠心病与肺炎仍占据了PE误诊疾病的前两位,与既往国内循证医学调查结果相一致.
3.2临床特点PE患者临床表现缺乏特异性,差异也非常大,常常突然发病,可无任何先兆；轻者仅有胸闷,重者可猝死.本组数据显示,呼吸困难仍是PE的最常见症状,其余依次是：胸痛、咳嗽、痰血或咯血、心悸及出汗、晕厥、烦躁或惊恐及濒死感、头晕头痛.典型的三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）较少见,因此在立临床上过分强调肺栓塞“三联征”容易造成误诊、漏诊.主要体征依次为：心率>100次/min、呼吸频率超过20次／min、紫绀、肺部音、颈静脉怒张或肝肿大、血压下降、P2亢进、发热等.由于PE症状体征多种多样,给临床初步诊断带来困难,造成PE的误诊时间较长,有资料显示,PE患者平均误诊时间为1.86年[26].因此,对PE的临床表现不仅要从多个时间段进行纵向分析,更需要对多系统疾病进行横向分析,方能全面认识PE的临床特点.
3.3误诊原因分析①临床医生对肺栓塞疾病的认识不足,警惕性不高,未能进行全面综合的分析.②对危险因素早期重视不够,如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、长期卧床、偏瘫等.③PE临床表现的多样性,对诊断缺乏特异性,同时部分PE患者常合并在其他心肺疾病基础上,因而容易造成误诊.④对辅助检查认识不全面.如血浆D-二聚体敏感性高,但特异性低,合并多种疾病时D-二聚体极少正常,对PE诊断意义不大.心电图表现多样化,典型“SIQIIITIII（I导联s波变深,Ⅲ导联出现q波,Ill导联T波倒置)”图形少见,临床上易将心电图表现的窦性心动过速、ST-T改变误诊为心衰、心肌缺血或心肌炎.
3.4防范误诊措施①提高对本病的认识水平及诊断意识,不断总结临床经验,进一步认识PE临床表现的非典型性及常规辅助检查的局限性.②要重视PE的危险因素,警惕原有疾病的突然变化,仔细询问病史,认真查体,以便全面分析,正确诊断.③注意疾病的鉴别诊断,对PE可疑患者,应及早完善相关检查,如血气分析、心电图、D-二聚体、肺动脉造影、放射性检查肺扫描等.④加强院内各科室的合作,及时诊治,可最大限度的降低误漏诊率.