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文章编号：1009-5519（2007）03-0457-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
急诊医学覆盖面广,涉及的知识范围庞杂,需要掌握跨学科、跨专业有关危重病急救的知识和技能.临床实习是医学生将理论与临床实践相结合,获得临床技能和掌握临床常规工作的重要环节,同时也是医学生向医师转变的桥梁和纽带.当前,就业制度改革等方面的冲击对传统临床实习教学模式带来了严峻挑战.如何提高急诊医学临床实习质量,培养合格的急诊医学人才是急诊医学教育工作者必须认真探讨的课题.
1.当前急诊医学临床实习面临的问题
1.1 毕业分配就业制度对急诊医学临床实习的影响：为适应西部大开发的需要,为国家培养军地两用人才,我校近年来开始招收大量地方学员.由于大量的地方学员毕业后就业方式是自主择业而不是传统的国家包分配的就业模式,他们和其他地方医学院校毕业的医学生一样要面临逐年增大的就业压力.在实习期间,既要精心准备推荐材料,又要一次次光顾人才市场,进行就业洽谈,参加用人单位的考试、面试,寻找工作岗位[1].找工作与实习在时间上产生冲突,使毕业生不能专心临床实习,无法集中精力学习临床技能,缺岗现象时有发生,严重影响医学生的实习质量.
1.2 “考研热”对急诊医学临床实习的影响：随着医学教育的发展,招生规模不断扩大,导致毕业生数量不断上升,医学生的就业形势一年比一年严峻.同时,医疗卫生改革使各级医院的发展模式改变,医院对人才的数量要求已饱和,而对人才结构层次的需求上升,尤其是大医院在这方面的表现更为突出,他们列出的招聘计划中基本上是清一色研究生,本科生在大医院中很难有立足之地.为了将来能找到一份理想工作,很多医学生只有适应市场需要,提高自己的学历层次,因此考研成为许多医学生的首选[2].我校的部分军队统招学员为了能留校工作或能进大医院工作也选择了考研.而我国的研究生入学考试时间安排,使考研一族把临床实习时间当成了考研准备时间,为保证考研成功,很多学生选择放弃临床实习而专心复习考研.
1.3 急诊医学的现状对急诊医学临床实习的影响：由于急诊医学目前还没有大家公认的统编教材,同时大班课为选修课,再加上其实习只安排在晚上,这样,就导致部分学生不能正确认识学好急诊医学的重要性,更在思想上不重视急诊医学的临床实习.部分立志报考基础医学研究生的医学生认为,急诊医学临床实习对他们将来的研究工作没有多大意义.个别对急诊医学认识上存在偏差的学生受社会不良风气影响,认为急诊医学临床实习好坏对自己将来的就业影响不大,容易产生厌烦情绪,无心急诊医学的临床实习.
1.4 医院管理、考核制度对急诊医学临床实习的影响：当前,医学院校对实习生的管理基本上是采取学校与实习单位齐抓共管,以实习单位管理为主的管理模式.但各医院教学、科研氛围不同,带教管理意识有别,有些教学医院对实习管理不重视,没有一套严格的管理制度及措施.医院更是安排急诊医学临床实习在晚上几个小时,实习时间安排不尽合理.同时,由于医学院校的教师（特别是医院工作的临床医师）绝大部分都是非师范类院校毕业的,对于临床实习教学的一些规律的掌握还需进一步的提高,而医院在这方面的管理几乎是一片空白.而且,带教老师只带不管,造成管教脱节.同时,在实习考核上,由于目前的考核主要是依靠带教老师的评语及出科时考试,这种考核制度由于没有量化标准,故并不完善.另外,由于急诊值班的医生每天都在轮换,所以并没有一位固定的带教老师,因此,在急诊医学临床实习中更缺乏对实习生的监管.
1.5 相关临床教学法律的缺失对急诊医学临床实习的影响：近年来,为了加强对医院的监管,国家出台了一系列的医药卫生法律、法规和规章.但临床教学的立法明显滞后于医学临床实践教学的需要和发展.临床教学基地的主体地位、带教老师的资格、带教老师与实习医师的权利与义务及临床教学工作中发生的医疗纠纷处理等方面在法律上均无明确规定[3].这些法律的缺失,一方面造成临床实习教学管理者在管理中处于两难境地,另一方面,首先随着人们法律意识、消费意识的普遍增强,只有在患者知情同意的基础上,才能进行示范、观摩和操作；其次根据《医疗事故处理条例》的有关规定,由于害怕医疗事故,带教老师不愿意因实习生的介入而发生一些不必要的医疗纠纷等,不能也不敢把动手机会让给学生.特别是在急诊外科的临床实习中,实习生动手操作机会较以前大大减少,一些基本的诊疗操作技术如清创缝合等都不能实施,挫伤了医学生的实习积极性.
2.提高急诊医学临床实习质量的对策
2.1 加强对实习生的思想政治教育工作,端正实习态度：医学院校的学员从入校起,教育工作者就要对他们强化思想政治教育、法律意识教育和医德医风教育.教育学员对医生这个特殊的职业要有正确的认识：一名合格的医生不仅要有扎实的理论基础,还要有较强的临床动手操作能力.学校、医院及带教老师要教育、帮助学员正确处理临床实习与考研、就业的关系,从思想认识上切实端正实习态度.全面系统的临床实习机会只有一次,实习生在实习时不仅能够掌握坚实的综合医学知识及技能,而且提高了分析和解决问题的能力,对今后的临床医疗、教学及科研工作有莫大益处.实习生通过急诊医学的实习,锻炼了自己独立值班时处理各种急危重症的能力,提高了处理这类问题时的效率.若过早考虑和担心毕业后的就业问题,分散了精力,势必会影响实习的效果,基础不牢,在今后的激烈竞争中和以后临床医疗工作中将处于不利地位,最终影响自己的前途和事业.
2.2 加快急诊医学学科建设,改进急诊医学临床实习教学模式：近年来,急诊医学在我国虽有较大发展,但与发达国家相比和时代要求仍有较大差距.为适应目前飞速发展的急诊医学的需要,应加快急诊医学学科建设,高等医学院校尽量设立急诊医学教研室,并开设急诊医学课程；尽早组织编写全国统一的急诊医学教材；增设急诊医学专业硕士、博士研究生点,加快急诊医学专业人才的培养,提高急诊医学师资队伍的素质.
切实改进急诊医学临床实习方式,改变以前实习生只当“配角”、“观察员”、“记录员”,事事等待和听从带教老师指示的被动局面.对于基本概念,要讲透彻.在查房时向实习学员多提“为什么”,要求他们掌握及时发现病情变化的方法,把患者的临床表现同所学的基础理论指示密切结合起来,充分调动其积极性以使其主动进入急诊医学的临床实习.
2.3 建立健全的急诊医学临床实习考核体系,激励学员认真实习：急诊医学实习考核可客观评价实习生的实习情况,是反馈验证急诊医学临床实习教学质量的关键.建立健全的实习考核体系可以起到激励学员认真实习、努力向上的目的.实习考核的重点是进行临床基本功和技术操作考核.各教学医院要统一规范考核体系,严格出科考核,量化出科考核的内容,提高评分的真实性和可靠性,避免带教老师对实习生的评语千篇一律；杜绝在考核成绩上给学员“人情分”、“照顾分”,对于考核不合格的学员进行重补实习.出科考核成绩由教务科保存,并在实习结束后报送学校,记入学员档案.同时,建立实习成绩与毕业之间的有效联系,没有完成临床实习任务的学员不能正常毕业,实习成绩的优劣要同评选优秀毕业、就业推荐等奖惩制度联系起来.
2.4 重视急诊医学教师业务培训,明确带教老师责任：高等医药院校应将临床教学基地的教师培训纳入学校师资培训统一体系之中,通过系统培训,提高教师教学水平.教学基地亦应加强带教老师培养与教学人才梯队建设,进一步明确带教老师在临床实习教学中的主体作用,赋予其必要的责、权、利.急诊医学的临床实习教学更需要专人负责制.例如把临床带教与职称晋升、聘用、评优评先、外出学习、深造相挂钩；通过设置教师津贴等方式给予带教老师一定经济补偿,切实体现其劳动价值,提高其积极性、主动性.
2.5 尽快制定相关临床教学法律、法规,建立有法可依的临床教学模式：在当今权利意识已深入人心的情况下,亟需制定一系列相关临床教学法律、法规,以法律的形式明确教学基地、带教老师、实习医生的权利与义务,使临床教学工作做到有法可依.国家立法部门应尽快启动临床教学立法工作,加快临床教学立法的步伐.如果我们不去适应目前新的形式,寻求临床教学的法律保障机制,我们则无法将急诊医学临床教学工作和临床医疗工作有机结合起来,达不到“医教相长、相互促进”的目的,也达不到培养医疗后备人才的目的[4].