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摘 要 ：文章基于对村卫生室实施国家基本药物制度的调查,分析了当前存在的一些问题和困难,并以此提出了相关的对策建议.
关 键 词 ：村卫生室；财政支持；国家基本药物制度
村卫生室是统筹城乡卫生一体化的关键支撑和重要前沿.在村卫生室的实施国家基本药物制度,有利于提高农村基本药物的可及性,减轻人民群众医药费用负担,进而转变村卫生室“以药养医”的旧机制.莱芜市立足市情,发挥先行先试的政策优势,积极改革创新,加大对村卫生室实施国家基本药物制度的支持力度,促进了农村医疗水平的提升,群众满意度不断提升.同时,在推进过程中,也面临一些突出问题和困难亟待解决.
一、基本情况和做法
近年来,莱芜市按照、省统一部署,将村卫生室实施国家基本药物制度纳入统筹城乡卫生一体化的重要内容,出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》、《关于在全市村卫生室实施基本药物制度的通知》等文件,作出了部署安排,取得了明显成效.
目前,莱芜市有1070个行政村,一体化管理的村卫生室949个,村医2262人,其中省统一规划的村卫生室456个,村医1293人.2012年6月,我市949家村卫生室全部实施基本药物制度,并实行基本药物零差率销售.对此,我们在三个方面对这项工作的开展给予财政支持.
在政策补助方面,主要从基本公共卫生服务补助、基本医疗服务收入（一般诊疗费）和绩效补助3个渠道对村卫生室给予资金补偿：一是基本公共卫生服务补助.合理划分镇村卫生机构的基本公共卫生服务项目,将基本卫生服务经费中的40%,用来安排村卫生室承担的基本公共卫生服务,由镇卫生院或社区卫生服务中心根据村卫生室年底百分制考核结果,予以核拨,得分90分以上的予以全额拨付；二是基本医疗服务收入.实行一般诊疗费制度,村卫生室可以收取一般诊疗费,一般诊疗费6元/人次,其中个人承担1元,新农合支付5元.三是绩效补助.按照每服务1000人补助6000元的标准对村医进行补助,其中省及以上财政补助40%,市、区分别补助剩余部分的30%和70%,实行绩效考核和以奖代补.
在村卫生室标准化建设方面,2007年开始,莱芜市对省统一规划的456处村卫生室进行标准化建设,在对每处村卫生室省补助1.5万元的基础上,市、区两级财政各配套补助5000元,实现了村卫生室业务用房面积不低于100平方米,具备通水、通电、通路、通、通网络等基本条件,诊断室、治疗室、药房、观察室、中医针灸理疗室“五室分开”,农村群众的就医条件得到一定程度改善.
在村医业务培训方面,按照统筹城乡一体化要求,我市村卫生室由所在镇卫生院领办,在不改变村医身份和村卫生室法人财产关系的前提下,拿出部分财政资金,由区级卫生行政部门委托镇卫生院采取集中培训、临床进修、对口帮扶、学历教育等多方式,对村医进行强化培训6000余人次,进一步提高村医合理使用基本药物的工作能力和业务水平.
通过村卫生室实施基本药物制度以来,一是村卫生室次均门诊费用下降明显.实施基本药物制度以来,村卫生室次均门诊费用由2011年的28.47元下降到25.95元,下降了8.85%.二是基本药物价格下降明显.实施基本药物制度前,全市村卫生室药品加成率在100%左右,药品收入占总收入的76.9%,实施基本药物制度后,药品平均加成率下降到20%左右,药品收入占比下降到50%以下.例如一个成人打清开灵、头孢等相同药物,实施零差率前,新农合报销后个人承担28元左右,而实施后,个人只负担10多元,大大减轻了农民的医药负担.三是群众健康权益得到更好保障.通过实施基本药物制度,一方面抑制了大病小病医生滥用抗生素的势头,用药结构得到调整和改善,另一方面村卫生室利用中医药未纳入基本药物目录的政策机遇,将中医药作为自身增收的重要渠道,在一定程度上促进了中医药事业发展,更好地保障了群众的健康权益.
二、存在的突出困难和问题
一是遴选的基本药物与群众需求还有一定差距.国家制定基本药物目录后,山东省在此基础上增补了多种药物,但是在实际操作中,很多村医反映增补的药品种类未考虑农村地区疾病谱状况及不同疾病病种需求的多样性,特别是缺乏慢性病、儿童疾病用药等特色用药,部分药品不容易保存不适合在村卫生室配备.同时,一些大型药品生产企业生产的疗效确切的药品中标率比较低,许多百姓常用药物不在基本药物范围之内.在基本药物目录的影响下,村民用药品种减少,用药选择权弱化,促使其向上级医院分流.二是个别基本药物网上采购价格相比其他渠道偏高.很多群众和村医反映,从省采购平台上采购的个别药品价格,与原渠道招标采购价相比偏高.三是药品到位不及时.由于村卫生室分布较为分散、位置相对偏远、交通不便、药品用量相对有限、基本药物价格较低等多方面的原因,运送成本相对偏高.药品企业只将药品配送至镇卫生院或社区卫生服务中心,村卫生室一般利用到镇里办事的时机,捎带回需要的药品,导致农村卫生室时常出现基本药物缺货、断货现象.从调查的村卫生室来看,2日到货率仅为60%-70%,有时需要7-8天.四是村医利益未得到充分保障.一方面,由于村卫生室取消药品加成,实施基本药物“零差率”后,村医收入下降明显.据调查,实施基本药物制度前,村医人均年均收入在2.5万元左右,而实施后,只有1.5万元左右,导致相当部分村医外出打工,扩展收入渠道.另一方面,村医养老保险制度未建立,目前全市村医中只有1/4参加了职工养老保险,且大多数由个人缴纳,1/4参加新农保.实施基本药物制度后,村医迫切希望参加适合自身情况的养老保险,解除后顾之忧.
三、对策建议
（一）完善乡村医生的补偿机制.建立合理的补偿机制是村卫生室推行基本药物制度的关键.为保证乡村医生获得稳定的收入,充分调动其积极性,推动基本药物制度在村卫生室的顺利实施,在明确各级政府补偿责任的基础上,继续完善补偿政策.一是由或省级财政给予村医保底收入补助,保证村医收入不低于当地农民人均纯收入的2.5倍左右；二是对村卫生室在提供医疗卫生服务过程中产生的成本（如水费、电费、办公费、机动车耗油费等）,划片分类定级,进行综合测算,视财力给予适当补助.
（二）建立乡村医生的保障机制.为解决乡村医生的后顾之忧,稳定乡村医生队伍,各地要结合新型农村社会养老保险制度的推进,以多种形式积极引导符合条件的乡村医生参加新农保,如政府出钱为村医购买养老保险,或对纳入乡村一体化管理的村卫生室,由乡镇卫生院为被聘用的村医统一办理养老保险.
（三）建立乡村医生的激励机制.探索实行星级村卫生室和优秀村医评选制度,从建设标准、管理科学、医技精湛、服务优良、环境温馨等5个方面,将全市村卫生室分为山区和平原两大类别,分组评选星级村卫生室,同时实行星级累积制度,只有取得较低星级并满足一定条件后,才能评定更高一级星级卫生室.优秀村医也全部从星级卫生室中评选.对于星级卫生室和优秀村医,给予适当提高补助标准、政治待遇等扶持政策,促使村卫生室服务水平提高.同时,建立先进帮后进、后进学先进的机制,整体提升村卫生室服务水平.
（四）完善乡村基本药物的供给机制.卫生、财政等部门要充分征求基层医疗机构的用药意见,掌握不同季节、不同地域的农村群众的用药规律,分类分层指导做好目录药品的供应和调整.要探索统一采购与特殊采购相结合的办法,在保证基本药品供应的基础上,开展基层医疗卫生机构根据群众用药习惯和地方疾病谱自主采购部分目录药品的试点,最大限度满足农民群众的医疗需求,切实解决基药下乡水土不服的问题.（作者单位：莱芜市委办公室）