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关 键 词 慢性脓胸 胸膜外胸廓改形术
对于肺不能复张的难治性慢性脓胸,长期以来国内及国外多采用Schede术或改良Schede术,但因创伤大、术后并发症多,尤其该术后90%以上的病人出现脊柱侧弯,可导致疼痛、肺功能限制性减退,且存在美观上的缺陷,临床应用受到明显限制.2000～2007年我们应用保留肋骨的胸膜外胸廓改形术治疗肺不能复张的难治性慢性脓胸13例,疗效满意,报告如下.
资料与方法
一般资料：全组13例,男10例,女3例；年龄17～68岁,平均35岁；病程9个月～4 年,平均1.5年；脓胸部位左侧者4例,右侧者9例；慢性结核性脓胸11例,肺部感染并细菌性慢性脓胸3例；合并支气管胸膜瘘7例.
手术方法：以脓腔为中心切口,切开脓腔,吸净脓液,清除脓苔、肉芽及坏死组织,电刀将脏层及膈肌胸膜纤维板切成邮票大小,分片剥除；对肺脓肿病灶,电刀切开灼刮,清除坏死组织；合并支气管胸膜瘘者充分松解周围瘢痕组织,在支气管残端纤维膜下,不穿透黏膜作一潜行缝线,行一次性结扎；冲洗胸腔,依次分别用2%双氧水、1‰新洁尔灭、0.25%碘伏溶液浸泡5分钟以上,直至清洁理想,合并支气管胸膜瘘者周围生物蛋白胶封闭；游离脓肿周围肋间肌和壁层胸膜,保留肋骨和骨膜完整,使残腔局部塌陷,放置胸腔引流,密闭缝合胸膜腔.
结 果
全组2例术后残腔消除不全,3例术后持续漏气,均经延期拔管和支持营养治愈；全组无手术死亡,随访0.5～4年,无脓胸复发者,无明显脊柱侧弯及胸廓塌陷畸形.
讨 论
对于肺不能复张的难治性慢性脓胸,尤其伴有气管、支气管或食管胸膜漏时,不仅使病情复杂,亦使手术治疗难度增加.关键在于控制感染、闭合脓腔,两者缺一不可,否则均可造成持久性败血症[1].1985年LIOKA等报道不切除肋骨的胸膜外胸廓改形术治疗非术后性脓胸[2],在临床实践中我们有如下改进和体会：①脏层及膈肌纤维板剥离宜充分,最大限度地使肺复张及膈肌恢复回升能力.术中尽可能采用电刀切割剥离,以减少术中出血和撕破肺的机会,并能起到局部杀菌消炎作用[3].②对保留的壁层胸膜纤维板纵横切开,使其失去坚硬的外壳支撑,使局部塌陷,有利于残腔的闭合.③对靠近肺表面/边缘的病灶切开后清除失活组织,创面敞开,保留内壁,尽量不做肺切除,对肺压迫萎缩多年,纤维化较重,但肺内病灶稳定无恶化的肺组织也应保留,有利于充填残腔[3].
保留肋骨的胸膜外胸廓改形术由于残腔闭合较理想,尤其适用于病程长、脓腔大、胸膜纤维板厚、钙化严重的慢性脓胸病人.与其他术式相比,具有简化手术操作,创伤小,肺复张及治愈率高,复发率低等优点,尤其是无胸廓、脊柱畸形,术后病人的肺功能较前有所增加[2],不失为治疗慢性脓胸的理想术式之一.