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摘 要 ：社会医疗保险制度的改革研究是中国政府和学术界高度重视的热门课题之一,它促使相关部门、各地大专院校、学术研究单位以及有识之士发表了大量研究论著,提出了各种观点和解决方案.文章从医疗保险立法、社会医疗保险覆盖面、社会医疗保险筹资和运营、农村社会医疗保险等方面对我国学者的研究成果进行了归纳总结,最后指出我国社会医疗保险制度改革中有待进一步研究的问题.
关 键 词 ：社会医疗保险；综述；立法；模式；农村医疗保险
作者简介：韩颖,东北大学工商管理学院教授；程明,东北大学工商管理学院数量经济学硕士研究生；伊洪丽,东北大学工商管理学院技术经济学硕士研究生,辽宁沈阳 110001
中图分类号：F840.684；F842.6
文献标识码：A
文章编号：1672―2728(2007)03―0152―03
医疗保险涉及范围很广,既可以指由政府提供的社会医疗保险,也可以指由市场提供的商业医疗保险.但通常来说医疗保险是指社会医疗保险,这也是本文所指.社会医疗保险是指国家通过制定法律法规,向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度1.社会医疗保险(以下简称医疗保险)制度作为社会保障体系的重要组成部分,在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用,是社会文明和进步的标志.
医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作,改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定.我国于20世纪50年代初建立的城镇医疗保险制度,在保障国民的身体健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面起到了重要的作用.但是,随着社会主义市场经济体制的确立、人口老龄化的到来及国有企业改革的不断深化,这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度已显示出越来越多的缺陷,由此看来,目前医疗保险制度已成为制约我国改革顺利进行的重要因素,医疗保险制度的改革迫在眉睫.为此,本文对我国现阶段医疗保险的研究成果进行了归纳总结,旨在为进一步研究探讨提供依据,最终为我国医疗保险制度改革献计献策.
从目前来看,我国学者在有关医疗保险制度改革的研究成果主要集中在以下几个方面.
一、医疗保险立法的研究
医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,也是五大社会保险中难度最大的一个险种.由于缺乏相应的法规和约束力,社会医疗保险体系已产生了种种弊端2.医疗保险立法的相对滞后,必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展.
目前,从我国医疗保险实践积累的经验来看,医疗保险立法条件已基本成熟；从医疗保险发展所面临的问题来看,医疗保险立法也已迫在眉睫3.然而,这必须要立足基本国情,借鉴当前世界各国在医疗保险立法方面的经验和教训,并且在国务院[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)的基础上,制定一部具有中国特色的医疗保险法.为此,提出如下建议：(1)医疗保险应在《决定》的基础上,充实一些新的内容,如制定《中华人民共和国全民基本医疗保障法》3、《医疗保障法》4；(2)通过立法建立多层次的城镇医疗保险体系[3][5][6]；(3)通过立法规范和完善统账结合的基本医疗保险基金模式5；(4)通过立法建立健全基本医疗保险监管体制[3][5][6]；(5)通过立法建立健全以筹资互助式合作医疗保险为基础、商业医疗保险为补充的医疗保险体系[5][7].
二、医疗保险覆盖面的研究
医疗保险覆盖面是指医疗保险制度的实施范围,通俗地讲就是享受医疗保险的主体范围.在不同情况下不同形式的医疗保险制度各有其不同的覆盖面.
1998年11月,吴邦国副总理在全国城镇职工医疗保险制度会议上指出,医疗保险改革应坚持“低水平,广覆盖”的原则.目前,我国医疗保险覆盖率低,覆盖面很不完全[7][8],还不能真正达到医疗保险的目的.绝大部分低收入的城镇居民和农民还没有被纳入到医疗保险体系中,所以医疗保险还没有真正实现分散风险的功能.
研究人员就扩大医疗保险覆盖面的必要性已达成了共识,但就扩大覆盖面的方法有以下建议：(1)设定标准,降低纳入门槛[8][9][10]；(2)建立和发展各种补充医疗保险[7][9][11][12]；(3)完善现有基本医疗保险制度,扩大医疗保险覆盖率[7][13]；(4)适应不同人群多方面的医疗需求,逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系[7][14]；(5)确定合理的费用分担机制9.
三、医疗保险基金筹集和运营的研究
(一)医疗保险资金的筹集方式
基金是医疗保险的核心,也是确保医疗保险正常运行的前提条件.医疗保险基金能否及时、足额收缴,直接关系到医疗保险、医疗服务能否正常运行15.医疗保险基金的筹集也是实际运营医疗保险的第一步.因此,筹资是医疗保险的关键.
目前,基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的方式(即统账结合).统账结合中的个人账户实行纵向基金部分积累方式,统筹账户实行现收现付方式,它既发挥社会统筹医疗基金的互济作用,又发挥个人医疗账户的积累作用[5][16][17].
但有学者对统账结合提出异议：崔为平、蔡仁华认为个人账户和统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则[18][19]；段美富等则认为“统账结合”不能解决单位参保积极性不高和保险费筹集困难等问题20；刘蓉、朱爱叶等认为目前我国大部分地区医疗保险的个人账户都存在结余现象,而且随着参保人数的增加,结余总量也迅速增加,这使得管理的成本和基金的保值增值风险也随之加大[16][17][20].
(二)医疗保险资金的投资运营
社会医疗保险基金的运营是针对结余的医疗 保险基金而言的,它同基金的筹集同等重要.
不同学者对医疗保险基金的投资运营存在不同看法：黄华继建议医疗保险基金实行商业化运作,通过科学合理安排基金的投资运营,追求基金效益最大化,实现医疗保险基金的保值增值21；李玲、刘慧霞等认为社会医疗保险基金的投资运营可采取委托如商业保险机构来管理和运作,必须按照公平、公开、原则,选择资信高、效益优并经过社会保险监督委员会审查的投资运营机构[16][22]；张婉宁认为随着医疗保险体系和金融市场的逐步完善,保险基金的运作手段可以逐步扩展,根据国际经验,投资证券的收益率远高于存入银行,能够较好地实现保值增值23.
四、农村医疗保险的研究
因病致贫、因病返贫是广大农村特别是民族地区农村陷入困境的重要原因.建立农村医疗保险制度,行之有效的办法是建立新型农村合作医疗制度.它是一种筹资水平低、覆盖广的农村医疗保险制度.因此,不论是从当前农村医疗保险方面存在的突出矛盾还是着眼于农村医疗保险的长远发展,建立新型合作医疗制度具有重大的意义.新型农民合作医疗制度正在探索中不断完善和发展24.针对发展新型农村合作医疗制度,学者们提出以下几点对策：(1)实行以新型农村合作医疗为主、其他医疗保障形式为补充的农村医疗保障体系26；(2)建立多层次、多方筹资机制的农村卫生医疗服务体系[25][27][28]；(3)发挥政府在新型农村合作医疗制度中的主导作用[24―27][29―31]；(4)加强农村医疗保险的监管服务机制[24―27][31]；(5)针对农村社会保障法律制度的缺位,加快农村医疗制度的法制建设[27][28]；(6)培养、提高和稳定农村卫生医疗队伍,提高农村的医疗水平[25][26][29][30].
五、有待进一步研究的问题
目前,医疗保险制度改革正处在发展的关键时期,为了进一步推进医疗保险制度改革,根据国家有关政策规定,总结各地的实践经验,需进一步研究的问题：
(1)如何应对医疗保险中的人口老龄化问题.随着人口结构变化和退休人数增加,医疗保险资金筹集和制度的设计都面临新的压力和挑战.
(2)如何加大商业医疗保险力度.由于目前医疗保险覆盖面不是很高及一些突发医疗卫生事件的发生,人们应清醒地认识到,社会保险制度不可能包容一切,人们还必须加强自我保障责任,努力提升自己抵抗风险的能力.
(3)如何扩大医疗保险覆盖面.在现阶段,要使我国每个国民都享有社会医疗保险是不现实的,也是不可能的.但是,拓宽我国医疗保险制度的覆盖面,使全国绝大多数人享有医疗保险是我国社会主义优越性的重要表现,也是巩固社会主义制度的重要措施之一.
(4)如何加强对社会医疗保险运行各环节的监督,其中以社会医疗保险基金管理的监督最为重要.因为完善的基金管理可以确保基金运作万无一失,发挥更大作用.在发展医疗保险的过程中出现的问题是多种多样的,这就需要有关部门进一步发现、研究和解决.