现行医疗保险的改革的相关的完善

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【摘 要 】随着经济体制改革的不断深入,我国的全国范围内的医疗保险制度已经基本建立,并在一定的程度上取得了骄人的成果,展示了现行医疗保险制度的优越性.但现行的医疗保险制度仍然存在着一些问题急需解决.本文联系医疗保险的改的实际问题,提出了目前医疗保险制度中的主要的问题,并给出了自己的解决办法和意见.

【关 键 词 】医疗保险 成果 问题 对策

随着1994 年基本医疗保险的试点,一场轰轰烈烈的有中国特色的城镇医疗保险改革正式拉开序幕.目前我国众多地区以此为框架建立适合各地相应的管理办法.基本医疗保险制度的建立和运行有利于卫生资源的合理利用,促进了医疗机构的公平竞争,并一定程度上规范了医疗机构的医疗行为,减缓了医疗费用过快增长的趋势,在促进经济发展和维护社会稳定起到了十分重要的作用.

一、 医疗保险在不断的改革过程中所取得的显著成果

医保人群覆盖面越来越广泛.广泛覆盖基本是医疗保险的特点之一,《决定》要求的是城镇所有用人单位及职工都应该要参加基本医疗保险.随着这些年的发展,参保的人数越来越多,而且参保覆盖面仍在继续扩大,这就保证了基本医疗保险的运作更能符合《决定》所要求的“大数法则”,有利于资金的统筹安排,有利于建立合理的基金筹资机制,形成政府、单位、个人三方共同承担,统一使用的状况.从而降低了单个企业、单个家庭、单个人员的风险,体现了基本医疗保险的互助共济性.

医保基金来源越来越稳定.我国现行的医疗保险实行的是强制的基金收缴机制,即采取了强制手段征集保险费用.按照统一的比例, 由医疗保险经办机构负责核定缴费额, 由地方税务部门代理征收, 同时医保基金由财政部门专户管理, 这样就建立了较为稳定安全的基金筹集运营管理渠道.保险基金是一个大的“蓄水池”,相关政策的实施,使得基金的来源越来越稳定.而基金来源的稳定、适度是保证每个职工医疗需求能得到保障的基本条件.

医疗资源的利用越来越合理.我国采取的是将医疗机构进行分级的方式来达到有效的分流就医人群的目的.根据相关规定常见病、多发病的诊治应由社区医院、一级医院来承担;而二、医院则主要是接待疑难、急危的患者.但是由于医疗消费人群对大医院、名大夫的消费偏好,因此大量患常见病、多发病的人群挤入医疗机构,造成看病难的情况.现行的基本医疗保险制度对于不同等级的医疗机构设立了不同的个人自负比例,这样一定程度上引导了消费者“大病进医院,小病进社区”有效的缓解了基层医疗机构卫生资源闲置的状况,使得医疗资源得到了越来越有效的利用.

医疗机构的监督和控制越来越严格.在以往的免费或基本免费为特征的公费、劳保医疗制度下,医疗市场信息闭塞,患者经济责任比较小,患者对医院的制约非常有限.通过建立医疗费用分担机制、医疗机构服务竞争机制.增强了患者的自我保护意识,患者享有选择相关的治疗及药品的权力,否则患者可以拒付.患者还可以自由的选择定点医院,这样就促进了医疗服务质量的提高,保障了参保人员的医疗水平.使患者对医院的制约力相应增强.一定程度的抑制了医疗费用的过快增长.

二、现在的医疗保险中面临的主要问题

虽然现行的医疗保险制度取得了比较好的成效,但其仍然存在着些不足和需要改进的地方.但是,我国基本医疗保险制度才刚起步,不可能一步到位、一蹴而就,需要在实践中磨合,不断完善其不足.现分述如下


与医疗保险相关的体制的配套改革不同步.医疗保险制度改革并不是单一制度的改革,其牵涉面广、利益关系复杂, 改革面临因素多样.目前常会出现的状况是与医疗保险相关的医疗卫生体制和医药流通体制等配套改革未能同步跟进,与之相关的各种内外关系较为复杂,一时难以理顺或处理好.这样就会出现药品定价机制不健全, 招标机制不完善, 药价虚高现象较为严重; 医药并未真正分离, 以药养医现象依然存在.另外, 医疗服务价格在一定程度上有较大幅度的提高,这些都增加了医保基金的支付压力, 影响了费用控制目标的实现.

医疗保险水平不高,医疗费用涨幅太快.虽然现有的医疗保险已基本上实现了全覆盖,医保基金的筹集也得到了保证,医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用.但医疗保险水平还有待提高,统筹基金支付的最高限额及起付标准的相关规定,加重了参保人员的个人负担.

不合理用药,不合理治疗现象严重.很多医疗机构都会在标准规定价格的前提下,以过度医疗服务和诱导需求来增加收入,滥用级别高的药品、大型检查、贵重治疗,甚至将门诊治疗的患者收入院,符合出院标准的患者滞留在院.在按项目付费的体制下,诊断爬坡、治疗升级、方案选费的现象已经司空见惯;白天照常上班,晚上医院住院的“走读病人”也成为该种付费方式下的特殊产物.该体制造成了医疗资源的不合理浪费.

三、完善医疗保险制度的相关对策

加大协调力度, 推进配套改革.要充分认识到医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革和药品流通体制改革是相互关联、密不可分的.政府应加大对卫生、医药和医保部门的协调力度, 加快卫生、医药体制改革步伐, 实现三改联动, 协调推进.有利于实行行业管理、统筹规划,充分合理利用有限的卫生资源.有利于扩大医疗服务范围,将预防医疗、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合.另外实行三改联动的发展策略,既可以通过事前监督、事后审核,充分发挥控制医疗保险供方的作用,从而控制医疗成本;同时可以更有效地控制需方行为,减少不合理需求,达到降低医疗费用的目的.

加快建立医疗保险门诊统筹制度,减少医保基金使用中的浪费.如何最少的利用医保基金来达到最好的医疗水平,这是目前相关医保机构一直期望解决的问题.影响医疗水平和医疗费用的因素较多,应该具体分析对待,以期尽可能的减少医保基金的浪费现象发生.其中,有这样个非常普遍的现象,对于一些常见病,如高血压、冠心病等,都需要经常服药治疗,由于门诊不能报销,很多患者就会选择住院治疗,这样不仅造成个人负担加重,同时也造成基金的过度浪费,即便不住院,也加重了个人的负担.为解决这类问题,目前公认为比较有效方法就是建立医疗保险门诊统筹制度.因其可以降低医疗成本,减少医保基金的支出,同时还减轻参保人员的负担.

规范相关规定,保证用药和治疗的合理性.要解决好医疗过程中的“合理用药、合理治疗”环节,在医疗诊治过程中一定要遵循“基本诊疗目录”及“基本药品目录”.规定医疗机构应根据病情进行合理检查、合理用药,对与病情无关的检查要说明原因,分析检查结果的必要性.特殊的检查要征得患方的同意.另外,在合理用药方面,还要在遵循国家“基本药品目录”的前提下,制定各个医院自己用药目录.将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中,使得药品费用的增长控制在保险政策规定的范围内.同时还要确定药品的适用范围,对特定的人群或特定疾病可以指定特定的药品,这也是目前医疗保险中的针对特殊病种大多采用的这种方法,可以阻止不合理用药的发生,也能较大程度的节省医保基金.

四、结语

医疗保险是一项基本的医疗保障.人的一生可以躲过失业风险、躲过意外伤害的风险,但是谁也躲不过疾病,因此医疗保险具有与民生社稷密切相关的重要地位.推进医保制度不可能一蹴而就,必然会经历波浪式的前进过程,要在紧密的联系我国的国情的基础上,勇敢地面对问题,冷静地思考问题,逐步地消化问题,使医保制度日臻规范、完善.

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