城镇职工基本医疗保险道德风险的防范

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在各种保险市场上,道德风险一直都存在,但是在医疗保险的市场上却非常的复杂,它使得城镇职工的医疗保障水平相对的降低,造成医疗费用支出的过度膨胀,使得整个社会的道德水平也不断的下降,本文主要分析和研究城镇职工基本医疗保险中的道德风险,通过研究,找到防范医疗保险道德风险的方法.

一、城镇职工基本医疗保险中的道德风险

我国的医疗服务行业是一种公共性的服务行业,而且具有一定的专业性,这种专业性就直接导致了医疗行业在提供服务的时候,它的价格很可能会跟实际的需求水平有所偏差,医疗的费用可能会过快的增长,一个人健康与否,并不是说他没有疾病或者不受到任何伤害,健康还表现在一个人心理、生理以及幸福感上,因为疾病的风险是不确定的,而且医疗服务事业有具有非常高的专业性,所以就直接就形成了消费者和医疗服务机构之间的信息不平衡,医疗服务机构内部缺少合理的成本约束和鼓励机制,而且医疗服务机构本身也可能会产生诱导性的需求,没有办法有效的控制医疗费用的上涨.

建立医疗保险,就是为了要分散疾病带来的风险,但是,实际上,城镇职工基本医疗保险实施的过程中,确实是提高了人们对于医疗服务的需求,增加了医疗卫生资源的消耗,但是同时也造成了消费者道德风险上的意识,让人们在医疗服务上过度的消费,直接导致了社会费用的开支严重不合理.

在基本医疗保险中不管是医生、患者还是医疗保险的结构都有自己所要保持和维护的利益,在这种利益的驱使下,这三者之间逐渐的形成了一种非常微妙的关系,所以,同时也产生了道德的风险,在医疗保险的过程中,不管是作为患者还是医疗机构本身,看病的时候都不用自己去掏钱,费用的支付都是由第三方来完成,这样大大增加了医疗保险的道德风险的发生.

二、城镇职工医疗保险道德风险防范的方法

(一)合理分担医疗费用

对于医疗中所产生的费用应该要合理的进行分担,有效的控制和防范被保险人的过度消费,可以增加医疗费用的自负比例,被保险人自负的比例增加,他们在就医的时候就会慎重考虑.费用分担的形式主要分为三种,第一,免赔额,它是指医疗保险机构支付某—个数额以上的费用,低于这个固定的数额,患者将要自己对费用负责;共保比例就是说医疗保险机构只是按照一定的比例来对医疗费用进行承担,比例之外的部分还是要让患者来自负的,保单限额是指医疗保险机构设置了一个固定的数额,对于在限额之内所产生的医疗费用进行全额报销,如果费用在限额之上,则所有的费用由患者来自负.这三种医疗费用的分担方式,都可以适当的提高患者医疗费用自负的比例,更好的控制医疗费用的过度增长.

(二)合理的扩大拒保的范围

对拒保的范围进行扩大,就是把一些容易发生道德风险的疾病排出在医疗保险的承保项目之外,这个主要分为两种,一种就是在不同的病种之间,将道德风险发生频率比较高的病种直接排出在承保范围以外,比如说交通肇事或者违法犯罪等造成的伤病,还有一种就是针对同一种病来说,将那些费用开支比较高的或者说是道德风险难以控制的病种按照一定的时期来进行限制,避免保险资金的黑洞.


(三)控制患者合理就医

在我国,医疗卫生的改革比较晚,社区卫生保健机构还不能很好的发挥他们对于疾病的预防和保健功能,很多的患者无论大病小病都会直接选择去比较大一些的专科医院就医,这样直接导致了医疗卫生资源的不合理配置,为了更好的对患者向大医院就诊进行控制,这样就对医疗卫生的资源进行了合理的配置,避免了浪费,合理发挥了社区医疗服务机构的价值,并且还可以大大的降低医疗所产生的费用.

(四)建立医疗服务的信息系统

医疗保险机构对于医疗费用的审核现在都是通过对各个项目独立的审核来分析是不是符合保险的要求和数额,并不是将所有的费用联系到一起,对整个病例治疗的过程来进行合理化和必要性的分析,保险机构应该要对每一个患者的病例进行整个过程的全面系统的了解,通过了解来提高费用控制的能力,所以,利用现代化的信息技术,建立医疗服务的信息系统是非常有必要的.

(五)将“医”和“药”分开管理

我国目前以药养医的体制,直接导致了医生收受回扣现象的产生,应该要将医疗和药品进行分开管理,医疗的药房应该要独立管理,对药品进行零售,对医疗机构的药品可以进行统一的招标,然后进行采购,通过这样的分开管理,就可以大大的降低药品的价格,控制私下交易和回扣的产生.

三、结语

城镇职工基本医疗保险道德风险的防范和净化,应该要通过医务人员和患者共同的努力来完成,医疗任务应该要继承优良的道德传统,树立无私奉献和救死扶伤的高尚精神,恪守职业道德,建立良好的医德医风,总而言之,只有提高社会的道德水平,才能够从根本上杜绝医疗保险中的道德风险.

(开滦能源化工股份有限公司范各庄矿业分公司 河北唐山 063108)

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