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[摘 要]本文根据我国医疗保险制度情况进行分析,对我国近年来医疗保险方面的进程进行了概括性的描述,并从医院现状及患者的视角出发,分析了医疗保险方面的不足,并提出一些个人的看法.
[关 键 词 ]医疗保险；医保报销；单病种
自建国以后,我国就十分重视医疗制度的改革,特别是党的十四届三中全会以来,相关部门相继作出了一系列的重大决策,并积极推进我国基本医疗保险制度的改革,从而医疗保险实现了历史性的跨越,由点到面、由不完善到完善逐渐过渡.
目前,医疗保险已成为我国社会保险体系中重要的组成部分,它主要由社会保障部下设的医疗保险司和人力资源负责管理.伴随着我国生产力的发展,社会经济文化水平的提高,以及中国经济体制的转轨,我国医疗保险制度也随之发生了根本性的变革,并逐渐形成了以基本医疗保险制度（即由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）为主体,以医疗社会救助为底线,以多种形式的医疗保险为补充的多层次医疗保障体系框架.
现在,我国医疗保险制度虽然已经有了很大程度上的改革,但是仍存在许多亟待解决的具体问题,因此结合目前医院现状,现就医疗保险方面提出两点建议,具体内容如下：
一、医保报销应由医保局为患者实行预付费制,并实现异地实时报销
现在住院及手术病人普遍执行的是“总额付费制”,即当住院患者在做完各种检查、手术、取药等全部就医流程后,医院将对其诊疗费、化验费、床位费、手术费、药费等项目出具明细单,患者在出院时按其结算支付.这样便导致有些患者,特别是经济困难患者,因支付不起看病所需要的全额费用而不得不中途放弃治疗.同时患者在出院时所报销的费用大多是由医院先行垫付,再定期到医保局报销,这样就造成了医院垫付资金增多,资金周转困难,影响医院开展科研项目或设备更新等其它事项,不利于医院发展.另外跨区域住院的患者,报销时必须回所在地,不仅浪费时间,也增加患者经济负担.
针对这种情况,可以采取相应的措施进行改进.首先,先调查各级医院治疗各种疾病的收费情况,测算出平均值,再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况,将情况类似的患者分成一个诊断相关组,不同的组对应平均值换算出一个系数,制定出一个合理的收费定额.其次,在医院设立患者信息查询系统终端,在系统中明确各收费项目以及可报销比例,让患者凭号或就诊卡号就可以查到自己的消费明细.最后,将定点医院与医疗保险机构的网络系统链接,患者入院输入相关信息后,由医保局根据实际情况划分诊断组,同时预付可报销部分款项,不用医院垫付,患者住院期间只需交纳自费部分,待出院时多退少补,实时结算、实时报销,不必返回所在地.
通过上述三项措施,不仅可以实施医保预付费制、实时报销,能使患者明白哪种药品是可报销的,报销比例是多少,自己花多少钱,医生不用再向患者解释费用相关事宜,节约给患者看病的时间,也避免了由于沟通不当造成的不必要的医疗纠纷,同时减少了患者看病支出,减轻患者负担,更缩短了报销周期,充分发挥医疗保险的作用；减少医院垫付资金,更有利于医院的发展.
二、单病种限额结算应按年度费用总额适当调整价格
“单病种”是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称,也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病.但由于病人病情的危重程度不同,往往会导致临床上同一种疾病的医疗消耗差别非常大.因此,仅以单病种为基础的医疗质控及成本管理是不能充分体现病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响.随着疑难危重病例的增长,医疗费用同时也会相应增加.如果只是单纯追求缩短住院日和降低医疗费用,而不考虑实际收治病例的复杂危重程度,将诱导医疗单位不收或少收复杂危重病例,临床诊疗水平的提高势必受到影响,技术发展受到限制.如果选择收治复杂危重病例,则会因为病情复杂而产生超过单病种限额,进而造成医院和科室的亏损.若科室为了减少亏损,会与患者家属协商,让患者自费承担,这样在测算时就无法统计到病种的限额中来,无形又增加了患者的经济负担.
如何打破“单病种限额”的局限性,确保患者得到实惠,医院良好发展.首先,医保局要成立临床路径管理小组,小组成员在国家卫生和计划生育委员会制定的规范基础上,将各医院单病种与复杂危重病例相结合,以上年度费用总额中可报销费用为基础,以其实际发生费用为参考,讨论并制订科学、可行的病种临床路径表单,并且每半年或一年进行重新评定一次,根据变化及时调整.真正使医院流程更加优化,病人的诊疗更加及时有效,消费价格更加合理.其次、患者如果确实需要使用价格较高的特殊药品和材料如化疗药品、介入治疗材料和溶栓药等,要向医保局申请协商,酌情给患者予以报销；最后、在医院信息系统上公开“单病种”限价情况,公布单病种包干结算病种及费用标准,让患者清楚明白的消费,便于患者了解与监督.
如果此项制度能够实施,不仅可以促使医生主动寻求最合理的治疗流程、合理用药、合理检查,减少患者住院天数,提高工作效率,有利于科室管理水平的提高；还能通过科学合理的单病种限价调整,患者能够得到更多的报销待遇,不用担心费用的未知数；同时也能减轻医生的工作负担,使其将精力集中到治疗上,减少医患纠分,减少科室亏损,充分发挥医保基金的作用.