腹腔镜手术治疗妊娠期妇科疾病的临床

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摘 要：目的探讨腹腔镜手术在妊娠期妇科疾病中的应用和特征研究.方法分析因妇科疾病行腹腔镜治疗的35例妊娠期妇女的临床资料,孕周在11周以内者21例,11周以上者14例,最大孕周22周.其中宫内妊娠合并宫外孕5例,均为输卵管不通而行体外受精胚胎移植术后（IVF.ET）,其中输卵管妊娠破裂者6例,因B超提示附件包块而入院；妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转9例；合并黄体破裂8例；合并卵巢巧克力囊肿破裂7例；妊娠期子宫浆膜层血管自发破裂3例.术前B超提示有附件包块23例；后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血8例,其中4例患者出现面色苍白、血压下降等休克表现.结果其中15例行急诊手术,14例行择期手术,手术全部采用腹腔镜,而且全部成功,无一例发生手术和麻醉并发症.24例已足月妊娠分娩,新生儿无畸形,9例仍在妊娠中晚期随诊中,1例因其它因素行人工流产术,1例术后2周因胚胎停止发育行清宫术.结论腹腔镜手术治疗妊娠期妇科疾病是安全和可行的.

关 键 词：腹腔镜手术妊娠期妇科

中图分类号：R271.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2013）5-030-01

近10多年来,妇科腹腔镜技术发展较快,目前已成为较为普遍的、首选的手术方式.然而妊娠期腹腔镜手术的报道较少,因为此时手术既要考虑到及时治疗妊娠妇女自身的疾病,又要考虑到胎儿的安全.妊娠期需手术治疗的妇科疾病多为附件肿瘤或急腹症.我院近3年来对妊娠妇女的某些疾病行腹腔镜手术治疗,取得较好的效果,现报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料

2012年1月至2013年1月我院腹腔镜手术治疗妊娠期妇科疾病35例,年龄27～35岁,平均32岁,孕周在11周以内者21例,11周以上者14例,最大孕周22周.其中宫内妊娠合并宫外孕5例,均为输卵管不通而行体外受精胚胎移植术后（IVF.ET）,其中输卵管妊娠破裂者6例,因B超提示附件包块而入院；妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转9例；合并黄体破裂8例；合并卵巢巧克力囊肿破裂7例；妊娠期子宫浆膜层血管自发破裂3例.术前B超提示有附件包块23例；后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血8例,其中4例患者出现面色苍白、血压下降等休克表现.

1.2方法

腹腔镜手术中,孕妇采用气管插管全麻,头低脚高位,倾斜的角15～20°,术中手术床向囊肿对侧倾斜15°左右.切口位置高出宫底位置3～4cm.切开腹中线皮肤1.0cm,用气腹针穿刺,腹腔内的二氧化碳压力为10～12mmHg,行套针穿刺后,置入腹腔镜首先观察盆、腹腔情况,然后直视下分别于腹壁两侧根据子宫的大小、位置及手术的部位选择第2、3穿刺点.手术方式为8例卵巢囊肿剥除术,7例卵巢黄体囊肿剥除术,9例蒂扭转坏死行患侧附件切除术.手术中孕妇血氧饱和度维持在98%～100%,手术操作时间控制在45～60rain左右.术后当天低流量吸氧4h,抗炎3d；妊娠l2周以内每天肌注20mg,qd,12周以上静滴硫酸镁7.5g,qd,保胎治疗3d.

2结果

35例患者均在腹腔镜下顺利完成手术,无中转开腹手术,术中及术后无并发症,无流产发生.手术时间为30～80min.平均45min,术中出血为10～100mL,术后6～20h排气.平均14h,平均住院时间为6d,伤口均为甲级愈合.根据随访资料显示,24例已足月妊娠分娩,新生儿无畸形,9例仍在妊娠中晚期随诊中,1例因其它因素行人工流产术,1例术后2周因胚胎停止发育行清宫术.

3讨论

3.1妊娠合并卵巢囊肿的手术时机和手术方式的选择妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大,一般来讲,附件囊肿直径在5～6cm以上就需要手术治疗.妊娠12周以后,囊肿仍持续存在或有增长者更需要考虑手术治疗.肿瘤直径在6cm以下,但持续存在并有部分实性变者也应该手术治疗.妊娠期进行腹腔镜手术治疗,多数学者认为对母婴均安全.通过对35例妊娠中期持续存在的卵巢囊肿进行腹腔镜治疗,结局良好.认为卵巢囊肿手术的最佳时机是妊娠中期,妊娠中期腹腔镜手术的流产率是5.6%,妊娠早期的流产率是12%.妊娠中期致畸率低,生理性卵巢囊肿在妊娠早期末自行消退,避免了在妊娠早期手术治疗；与妊娠晚期相比,中期视野受阻碍小.本研究结果显示,妊娠早中期对具有明确适应证的患者应用腹腔镜手术治疗是安全的,对胎儿及新生儿无副作用.对非急腹症患者手术选择在妊娠中期较为合适妊娠期腹腔镜手术应注意的问题.

3.2术中注意事项

（1）选择适当穿刺点,选脐孔上缘或脐1～2cm,注意宫底位置,避免穿刺针对子宫造成损伤,必要时行开放式进入.选择气腹压力低于11mmHg,对孕妇的循环系统影响小及不影响胎盘血运,术中操作时注意排放烟雾以减少有害气体的吸收,术后尽量排尽CO2,减少气体刺激引起的恶心、呕吐及疼痛等反应.术中加强监护并给予吸氧,保持血氧饱和度为97%～100%,缩短手术时间,操作轻柔.术前及术后给予保胎治疗.体位.妊娠前半期,患者可以选择平卧或膀胱截石位,妊娠后半期,可以取轻度左侧卧位,这样可减轻静脉回流受到的影响.适当降低腹腔内压力为减少可能存在的母体高碳酸血症和胎儿酸中毒的危险,同时减少高腹腔压力对子宫血液供应的不利影响,手术时应将腹腔内压力维持在<12mmHg,充足给氧,保证末梢血氧饱和度；也可选择悬吊式无气腹腹腔镜手术以避免腹腔内CO2高压的不良影响.术中不用或慎用电凝单极电凝由于钳子与电极板之间会产生电流,可能会对胎儿造成不良影响,不能使用；双极电凝的电流仅在电凝钳的2个电极之间,无电流对胎儿的不良影响,但电凝后产生的有害气体也可能影响胎儿发育,因而应尽量减少使用；对子宫的电凝更应慎重,以免造成局部坏死；术中提倡多使用锐性分离及缝合.

3.3妊娠期腹腔镜手术的利弊

目前,腹腔镜技术与手术器械有了明显的提高和改善,与剖腹手术比较,腹腔镜手术术后恢复快、创伤小、住院时间短、粘连少,并且能较快恢复正常活动,有利于减少术后血栓形成的风险,由于妊娠期处于高凝状态,所以这一点尤其重要.腹腔镜手术病人切口感染和切口疝的发生率都较低.腹腔镜手术术后疼痛较轻,对镇痛药的需求较少,从而减少了胎儿暴露于镇痛药的风险性.应用腹腔镜手术可以有效减少剖腹手术本身对子宫的直接操作与刺激,有利于减少流产和早产的发生.妊娠期腹腔镜手术的优点很多,但是它对术者和手术器械设备的要求明显高于剖腹手术.与非孕期腹腔镜手术比较,妊娠期问生理和解剖的变化可能会使孕妇在接受手术时具有特有的风险,妊娠子宫可能会干扰手术野的暴露,气腹针或trocar穿刺时也有可能伤及增大的子宫,而增大的子宫和妊娠期的血管分布本身就可以使手术变得更加困难.