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随着现代工业、建筑业、交通运输业的飞速发展及自然灾害的频发,重症创伤患者随之逐年增多,目前创伤已成为人类死亡的主要原因之一.因而建立和完善创伤救援体系及创伤救治模式,提高重症创伤患者的救治率、减少病死率是急诊医学科目前面临的一项最重要的工作.
1.现代创伤的特点
（1）创伤动能增大、重症多发伤发生率增加：在我国随着快速行驶的汽车数量增加、高楼大厦逐年增多及地震等地质灾害频发,创伤的动能增大了,严重创伤如挤压伤、坠落伤、砸伤等重症多发伤发生率明显增加.
（2）严重的创伤伤情复杂,大部分为重症多发伤,休克发生率高,病死率高.
（3）由于严重休克、昏迷加之呼吸窘迫等情况致患者不易搬动,使辅助检查受限,故诊断上易漏诊.
（4）重症创伤的患者来院后通常生理耗竭严重,一些患者来院后已出现代谢性酸中毒,甚至低体温,凝血机制紊乱.
2.国内对重症创伤患者传统救治模式
目前,国内对重症创伤患者救治模式存在多样性,比较普遍的是以“院前急救→急诊科急救→多个专科会诊→转科至相应的专科治疗或手术→ICU病房” 的模式.这种模式是将重症创伤患者分转到各个专科救治,重症创伤患者一般多是多发伤,涉及多个学科、多个专业,而各专科医师的专业化会导致诊治上的片面性,只注重本专业方面的创伤,易忽视其他专科的创伤,很容易出现漏诊；其次各专科医师在急诊科会诊遇到危重患者如高空坠落伤、多发伤、重度休克等患者时,常出现互相推诿,导致患者失去最佳抢救时机、或丧失手术时机；另外这种救治模式各专科之间治疗的衔接上也易出现问题,延误救治时间.
3.重症创伤患者救治模式转变
21世纪现代急诊医学科已发展为集急诊、急救与重症监护三位一体的大型的急救医疗技术中心,可以对急、危、重患者实行一站式无中转急救医疗服务,具有系统、完整、连续的诊治,提高对重症创伤患者救治的综合实力,被喻为现代医学的标志.其治疗模式是“院前急救→急诊大厅急救→急诊手术室行损伤控制性手术→急诊ICU治疗→确定性手术”,体现了快捷、合理的急诊医疗服务体系（EMSS）一体化救治模式.
3.1 建立无线通讯网络系统急救模式120急救中心应用无线集群通信系统,120急救中心接到患者呼救后,立即对患者发病地点定位,救护车接到患者后立刻将患者病情信息上报给医院,在医院的无线联网终端显示屏上显示出患者的信息及病情程度,并且进行语音播报,医院根据患者病情做好一定的救治准备,等患者到达医院后立即给予积极有效的抢救措施,这样就缩短了救治患者的时间,提高了工作效率.
3.2 急诊抢救室抢救室必须由业务精干专职急诊外科医师24 h值班,随时负责抢救工作,急诊抢救室就近配置手术室和SICU.
3.3 急诊手术室适应急诊应急抢救的各种手术.
3.4 设备的完善急诊外科抢救室应配备完善的检查设备,如腹彩、心彩、移动式X线检查仪、血气分析仪等,临近有CT室、MRI室、DR室、急诊化验室.
3.5 医疗队伍的建设培养训练具备外科危重病实践经验的多名高级创伤专家,有业务精干、具有多学科的知识与技术的医生队伍,有了这支队伍才能首先在重症多发伤、复合伤患者来院时即刻对整个病情做出快速的判断,分清轻重缓急,开放绿色通道,在急诊室抢救的同时快速行术前准备,使患者在较短时间内进入手术室.培养技术全面、高超的医生队伍是一站式无中转急救医疗服务顺利完成的关键,是EMSS一体化救治模式顺利运行的关键.
3.6 创伤控制手术（DCO）应用DCO理论起源于对酸中毒、低体温状态和凝血紊乱“致死三联征”的认识,随着对创伤患者伤情病理生理特点的认识增加,DCO理论逐渐在严重创伤救治中被普遍采用.贯彻于其中的理念是在严重创伤或疾病面前,外科首先是挽救生命、保存功能,不求完全确定性修复,即非做一个完整的手术.主张在处理紧急、复杂外科问题时应主动地采取分阶段的治疗措施,当患者处于生理极限状态时即已存在体温低、凝血功能障碍、代谢性酸中毒“致死性三联征”时,先进行简单、有效地治疗或手术,待患者度过急性反应期以后再实施有效地确定性手术.目的是为了减轻因手术和麻醉而引起的额外创伤,提高患者的存活率,降低病死率.
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重症创伤患者的预后是由其生理极限和内环境紊乱能否及时纠正来决定,而不是由早期的确定性手术和解剖关系的恢复来决定.如果对病情的严重性缺乏认识,继续按常规进行外科Ⅰ期复杂手术,那么最终患者的全身代谢必将转向不可逆损伤,可能导致患者的死亡.DCO理论的核心思想要求达到的不是“手术成功”,而是“救治成功”,体现出严重创伤救治中的紧急救命、分期手术的内涵, 成功DCO的实施是整体化治疗的关键.
3.7 术后推入急诊ICU病房,复温,纠正酸碱平衡失调及凝血功能障碍,改善通气及血流动力学,维持重要器官的功能,纠正内稳态失衡.
3.8 进一步手术生命体征已平稳,一般状态恢复后,进行确定性手术及具体的外科修复术.
尽管因条件、人员各方面限制对重症创伤患者的急诊急救在不同医院,其运行模式不同,其组织结构和反应机制也存在差别,但其最终目标是相同的,即提高重症创伤患者的救治率、降低病死率.
建立以急救中心为主导的急救系统,开展快捷、合理的一体化急诊医疗服务体系救治模式,是目前急诊急救的发展方向.政府要加大对急诊急救中心的投入和支持力度,包括设备等硬件设施和人员待遇等,医院要重视培养业务精干、具有多学科的知识、技术的医生队伍.这样才能提高急诊急救的医疗水平,真正提高重症创伤患者的救治率、降低病死率.
（收稿日期：2013-04-04）
（本文编辑：何小军）