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《医师资格证书》遗失补办申请表
姓 名性别
近期二寸免冠
正面半身照片出生日期年 月 日民族毕业学校学历单 位通讯地址邮政编码联系医师资格级别: □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别: □临床 □中医(含民族医,中西医结合医)
□口腔 □公共卫生原医师资格证书编码:
申请人签名: 年 月 日单位负责人签字:
公章
年 月 日县区卫生行政部门负责人签字:
公章
年 月 日市级卫生行政部门负责人签字:
公章
年 月 日省级卫生行政部门签字:
公章
年 月 日补办医师资格证书所需资料:
1,登报挂失,提供报样一份,
2,填写《医师资格证书》补办申请表,分别加盖单位,县级卫生行政部门,市级卫生行政部门公章,到省卫生厅医政处补办,
3,《医师执业证书》,,原件复印件.
4,小二寸彩照一张.