哈尔滨:专科医院主导纵向布局

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第一专科医院的精神卫生防治网络早已覆盖整个哈尔滨市,贯穿患者治疗、康复和恢复全过程.

下午3点,一通出院患者的打至哈尔滨市第一专科医院（下称“第一专科医院”）院办,投诉第四疗区某名曾治疗过他的医生.将来电详情记录后,院办及时汇报给院长,旋即展开了一宗患者投诉追踪案.

首先,医院找到相应病房的医生,了解此名患者的信息,并锁定患者所在的社区.接下来,由分管此社区的主管医生与相应的社区联系人直接连线.社区联系人收集了当地精神障碍患者关于发病史、出住院、家庭情况、病情发展等各项信息.经核实后,此桩投诉案得以真相大白：原来此患者患有妄想症,自出院后,一直在社区进行管理,目前正处突发期.得知此情况后,社区负责人马上与其家属联系,劝说家属安排患者入院接受急性期治疗.从接到投诉,到最终联系到患者家属,问题在24小时内顺利解决.

事实上,由于精神科的患者受病情影响,第一专科医院也曾遇到过类似问题,幸而医院的精神卫生防治网络早已覆盖整个哈尔滨市,贯穿患者治疗、康复和恢复全过程.且每名社区的患者都由第一专科医院的一名主治医师负责.因此每逢此类情况,都能迅速找到症结所在,并保证患者可以尽快得到相应治疗.

纵向网络布局

哈尔滨共有148个社区,覆盖人口近500万人.这148个社区,由第一专科医院医生负责管理,每名医生包两个社区,医生负责对社区服务中心医护人员的培训,以及调整患者的治疗方案等工作；社区医生负责患者随访、评估等工作.而将两部门的工作有机衔接在一起的,为第一专科医院第一分院

哈尔滨精神卫生防治办公室（下称“精防办”）.

如果问及精防办及其工作发展史,可以追溯至6年前,第一专科医院院长张聪沛前往台湾高雄学习考察.当地的精神障碍患者从发病、住院、出院、回家、工作,全部纳入管理.一旦发病,家里可求助当地社工,社工可联系当地居管会,之后根据患者病情送至医院进行诊治,通过评估决定是否住院治疗.出院以后,患者还可每天与医院社区科的医生进行沟通.患者的病案也会从住院科室转至社区科,由此科室对患者在社区的情况进行管理追踪.

正是受到高雄的启发,张聪沛在决定在哈尔滨市开展精神卫生的全覆盖管理工作.2007年12月29日,哈尔滨政府下发19号文,成立精防办,从第一专科医院派出17名员工驻此进行专职工作.“此工作的开展也结合了哈尔滨市的特点.高雄整个社会对精神障碍的知晓度非常高.患者发病后,家属即知道如何送患者至医院接受治疗.而我们这边不是这样,一般都是病到一定程度后才想到找医生,而一般的医院还没有专科医生.”张聪沛分析当时哈尔滨市的精神卫生背景.

因此,精防办的工作任重道远.项目启动之初,很多患者并未浮出水面,因此需要工作人员找当地派出所配合,挨家挨户敲门统计.期间还有很多患者家属,抵触专科医院的工作,不配合普查.经过一年的筛查,共为200名患者建档.第二年伊始,精防办开始实行免费住院、免费服药、应急出诊等救助项目,并逐渐探索,将工作开展至今.

如今,随着工作深入,精防办的流程也在逐渐完善,项目内容也有所调整.据第一专科医院防治科护士长孟伟萍介绍,目前精防办在全市筛查并录入管理网络的精神障碍患者人数已达24590人.一方面,需要帮助第一专科医院分配所管辖的社区,帮助医生与社区工作人员问进行技术指导和工作对接；另一方面,也需要督导工作的完成情况.医院要求医生每个月至少下去一次,与患者面谈,将其以书面形式记录于各自的精防办手册中,交给社区并记录在案,以便长期动态观察患者病情的发展.

“我们每年会根据医生下社区的次数、诊疗的患者人数、精防手册与新排查出患者的符合程度等,来考核每名医生的工作.还会每半年核查一次患者的服药种类和药量是否合理,以此综合考量医生的绩效.此绩效直接与医生的奖金和晋升挂钩,从而确保医生的工作质量和积极性.”孟伟萍解释.

精防办也会对社区的精神卫生工作者进行督导.不管是省级、市级还是区级的疾控部门对其进行考核,精防办都会参与其中,从而确保社区精神卫生工作的监管.社区与精防办之间也会及时有效地沟通配合,下达和汇报任务.

时至今日,“精神卫生进社区”工作已开展两年有余,机制日趋完善.“经过精神卫生专业技能的培训,社区医生在基层起到很大作用.患者不出社区即可享受专业性服务.第一专科医院的医生定期下社区诊治、发药,也充分解决了患者不愿出门奔波的难题.”第一专科医院防治科主任孙丽霞对《中国医院院长》记者介绍.

精神卫生进郊县

根据两年来掌握的工作经验,张聪沛又将哈尔滨市的辐射范围延伸至远郊.2012年8月,第一专科医院和疾控部门共同举办了“精神卫生进郊县”的启动会,开始建立以第一专科医院为主体,县级综合医院为辅,基层医疗卫生机构为依托的农村地区精神卫生防治服务网络.

哈尔滨共有10个郊县.其中由于无常县面积较大、患者较多,分成两个病区；再加上呼兰和阿城这两个距市区较远的地区,正好一对一地分配至第一专科医院的13个病房,进行包片责任管理.

医院首先对各乡镇卫生院及村卫生所选派出的两名医务人员进行为期60天的专科培训,以帮助其基本了解常见精神障碍的诊断和治疗原则,承担发现、首诊当地精神障碍患者,协助开展精神障碍远程会诊和转诊工作,并为本地区已诊断明确并有治疗方案的精神障碍患者开具相应药品.

接下来,第一专科医院开展了农村地区精神障碍患者的摸底调查工作.孟伟萍详细介绍了情况：“进郊县的目的,首先是对患者的复核诊断.由于地理位置较为偏远,很多精神不正常的居民,并未接受过专业的诊断,吃药也比较盲从、不规范.因此,我们事先制定出一个调查评估表,交由县疾控部门进行初筛.我们根据统一后的数据,制定第一专科医院下访的计划,把患者统一集中,由本院专家进行复核诊断.”患者经确诊后,医院与县残联联系,帮助部分患者填表办理残疾证,并帮助符合标准的患者申请国家严重精神障碍项目的免费救助名额. 医院的医护人员还需定期为乡镇卫生院的医生进行培训,按规定,医生一年须至少4次下访其所管辖的郊县.

相对于社区工作,在郊县开展精神卫生工作所需完善之处则更为显著.很多县疾控中心或是乡镇卫生所的医务人员匮乏,往往一个工作人员既要负责儿保、妇保,又要负责慢病管控,与此同时,再让他们兼任精神卫生的管理工作,则无法保证与社区同等的工作效率.因此,精防办也会相应放宽其信息上报的期限.

由于这10个郊区与市区间的距离较远,为保证医院与郊县问的技术交流,医院已购置了一套远程会诊系统.然而,张聪沛对此不无担心：“现在我们只能利用公共平台进行远程交流,但其中涉及患者的隐私问题.”医院目前正在考虑为此搭建一个专门的专线平台,而这个内部平台的建设经费至少需要300万～400万元,如此庞大的经费,也成了远程会诊进一步改善发展的瓶颈.

慢性康复独立

社区筛查工作的开展,增加了人们对精神障碍的认识,也使大量隐藏于家中的患者浮出水面,进而导致第一专科医院的门诊及住院患者在近年来骤增.医院日门诊量由2005年的81人次,增至2012年的525人次,年住院人数也从1700人升至9032人.而住院患者的激增,也带来了患者安全的隐患.

穿行于第一专科医院病房走廊中,加床随处可见.据数据统计显示,目前第一专科医院的压床率已高达120%～130%.张聪沛为此也实为无奈：“实际上,精神科加床是不安全、不科学的,然而这也是不得已而为之.这些患者如果不能住院,在犯病期间返回社会,将给社会的稳定造成威胁.”

如此一来,节流无门,则只得开源.目前,一座16层的住院楼已拔地而起,可容纳11个病房、550张病床.目前该楼正在进行内部装修,只待政府审批,即可投入使用.

缓解第一专科医院患者压力的另一法宝,要数2009年11月开始投入运营的哈尔滨市第一专科医院白鱼泡分院（下称“白鱼泡分院”）.

白鱼泡分院毗邻白鱼泡湿地公园,占地25000平方米,共开设床位350张,承担了慢性精神障碍患者的康复治疗任务.患者大部分是由精防办所筛查出的患者转诊过来,还有一部分是从第一专科医院经急性症状诊疗后下转过来的.

白鱼泡分院于2011年6月7日由市残联正式批复为市精神病残疾人托养机构.在这里接受康复治疗的患者,多数为家庭条件较为困难的慢性精神障碍患者,以国家救助为主.分院开展了包括康复保健、工娱治疗、长期托管托养、农疗等多种形式的治疗方式.

孙丽霞告诉记者,在白鱼泡分院结束康复治疗的患者,会经过“庇护工厂辅助就业公开就业”这样一个康复过程,最终得以回归至正常的生活中.

医院会为他们提供农业劳动的训练、卫生棉签加工的工作、以及一部分院内岗位就业的机会.患者即在此过程中逐渐康复,也可由此获得一部分薪水,以补贴住院费用.

而目前白鱼泡分院也即将面临患者超负荷的境况,白鱼泡分院院长廉风珍透露,现在分院已没有空余病房,原来4层的办公区也改造成病房了.

为保证患者的治疗和安全,医院医护人员也承担着艰巨的工作压力.据廉风珍介绍,分院共有3名主任医师、10名医生.其中,10名医生分管男女两个病区.护士有66名,一个班排7名,白天每半个小时在病区巡视一次,由于夜间更易发生意外,因此需要每15分钟查房一次.

此外,由于白鱼泡分院是精神康复医院,多数为长期住院的慢性期患者.部分患者患有其他身体疾病,有时需要紧急治疗或进一步检查,而分院辅助检查设备及抢救设备尚欠完善,周边也没有综合性医院,因此为患者就医带来了困难.因此,增强医院全科医疗的建设,也是分院亟待改善之处.