经闭孔无张力性尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁在基层医院中的价值

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[摘 要 ] 目的:探讨经闭孔无张力性尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁(SUI)对于基层医院的临床价值.方法:采用新型术式经闭孔无张力性尿道中段悬吊术(TVT-O) 治疗30例女性压力性尿失禁(SUI)患者临床评价.结果:手术成功率为100%,治愈率为100%,无一例并发症发生,30例患者中合并子宫肌瘤1例,合并子宫脱垂3例,合并前、后壁膨出6例,4例有高血压病史,2例有糖尿病史,1例有心律失常.结论:TVT-O穿刺路径经闭孔避开膀胱,减少了膀胱损伤的机会,术中不需膀胱镜检查,手术操作简单,易于掌握、疗效好、恢复快、创伤小、并发症少,治愈率高,值得无膀胱镜检查条件的基层医院开展及推广.

[关 键 词 ] 女性压力尿失禁;经闭孔无张力性尿道中段悬吊术;基层医院;临床价值

[中图分类号] R699.7 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(a)-172-02

The clinical value of treatment for female stress urinary incontinene with tension-free vaginal tape-obturator procedure in primary hosptial


ZHANG Hongjun, XIE Kairong, LIU Xiuping

Department of Obstetrics and Gynecology, the People's Hospital of Huocheng County in Yili, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Huocheng 835200, China

[Abstract] Objective: To observe the clinical value of treatment for female stress urinary incontinene with tension-free vaginal tape-obturator procedure in primary hosptial. Methods: Adopted the new operation mode to cure thirty case who with stress urinary incontinene. Results: The success rate was one hundred percent and the cure rate was one hundred percent, there were no plications happen, among thirty patients there was one case merge hysteromyoma, three cases merge uterus rectocele, six cases mergerelaxed ourlet and cystocele,four cases he hypertension medical history and two cases he diabetes history, only one case he arrhythmias. Conclusion: TVT-O could oid the damage of bladder, it's not necessary to do the check of bladder mirror, he the advantages of simple, easy to master, better curative and less plications,worth to promote in primary hospital which has no condition to do the check of bladder mirror.

[Key words] Female stress urinary incontinene, Tension-free vaginal tape-obturator procedure, Primary hospital, Clinical value

女性压力性尿失禁(SUI)是一种常见病,其发病率为23%~45%[1],尤其农村分娩次数及产次增多是发生压力性尿失禁的高危因素,产后过早劳动会加重盆底在孕产期已有的损伤,导致尿失禁的发生.本院就诊农村患者较多,笔者在门诊就诊患者中,发现中重度压力性尿失禁的患者例数不少,想寻找一种适合在基层医院治疗压力性尿失禁的安全有效的手术方法.近年来,手术治疗尿失禁的新方法在国内外不断出现,无张力性尿道中段悬吊术(TVT)是治疗SUI的金标准,但该术式最常见的并发症是膀胱损伤,且术中需要膀胱镜检查,不适合基层医院开展.而经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)是通过对TVT的改良,穿刺路径避开膀胱,不需膀胱镜检查,更适合基层医院开展.本院2008年11月~2010年12月,采用TVT-O术治疗SUI 30例,疗效满意,现报道如下:

1.资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月~2010年12月霍城县第一人民医院医院妇产科共施行了30例TVT-O手术,术前患者均为主诉咳嗽、打喷嚏时尿液不由自主流出,经指压试验证实为SUI.患者年龄42~68岁,平均55岁,孕次2~10次,平均6次,产次2~8次,平均5次,出现压力性尿失禁症状到就诊时间:1~15年,平均8年.30例患者中合并子宫肌瘤1例,合并子宫脱垂3例,合并前壁膨出3例,合并后壁膨出3例,4例有高血压病史,2例有糖尿病史,1例有心律失常.

1.2 手术方法

1.2.1 手术材料由TVT-O装置为美国强生医疗有限公司产品,一次性使用的无菌普理灵聚丙烯网带,大致1.1 cm×45.0 cm,带有倒钩编制,双侧各带一枚螺旋导针,一枚金属螺旋导引编制杆,具翼导引器一枚.

1.2.2 麻醉及体位本组患者全部采用腰硬联合麻,均采取膀胱截石位.

1.2.3 手术步骤术前排空膀胱.在尿道口水平划一条水平线并在此线上方2 cm再划一条平行线,在此线上于腹股沟外侧2 cm处标记出螺旋导针在皮肤的穿刺出点,在每个出点切开0.5~1.0 cm皮肤切口,在距尿道口下方1 cm处黏膜上切开一条1.5~2.0 cm的纵切口,以薄弯剪刀开始锐性分离后,继续用“推挤扩展法”钝性分离左右黏膜与其下方的组织间隙直达耻骨体和耻骨降支结合处,侧向分离路径应与中线成45°的角度,剪刀位于水平上,穿透闭孔膜感阻力顿消,分离出通道直径约5 mm,深度不超过5 cm, 将具翼导引器置入分离出通道内,沿具翼导引器腔,将螺旋导针正确插入到分离后通道中,向内推使其轻轻穿过闭孔膜,继续将螺旋导针尖端从标记皮肤的穿刺出点切口处穿出,钳夹塑料管尖端,取出导针,将塑料管完全拉出皮肤切口,直至吊带出现为止,确保悬吊带平置尿道中段下方,悬吊带位置定好后,在去掉包裹悬吊带塑料外鞘时,在吊带和尿道间放置合拢的剪刀,拉紧并展平吊带,剪去两侧穿刺针,用两把止血钳分别夹住皮肤切口外吊带两端的塑料外鞘并抽去,避免给悬吊带造成张力,剪除多余的网带并切口缝合.皮肤切口不需缝合,无需膀胱镜检查.

1.3 术后观察及处理

所有患者术后均予静滴抗生素3~5 d,根据体温及血常规情况酌情增加抗生素使用时间.术后第2日清晨拔除导尿管.其后2 h内嘱患者排尿,观察是否仍存在尿失禁及有无排尿困难,确定能自主排尿并且测残余尿小于100 ml可出院,出院后嘱保持会阴清洁,避免性生活2个月,半年内避免重体力劳动及剧烈运动,避免剧烈或慢性咳嗽,保持大便通畅.

1.4 随访

术后第1、3、6个月门诊复查.包括主观症状和客观检查尿垫试验.

1.5 疗效评价

治愈为患者主观完全治愈,无咳嗽和跑跳后不自主溢尿.改善为症状明显好转,1 h尿垫试验溢尿量比术前溢尿量减少5 ml.

2.结果

2.1 手术情况

30例TVT-O手术经过顺利,术中出血20~50 ml,平均35 ml,手术时间为20~30 min,平均25 min.

2.2并发症

术中无任何并发症.

3.讨论

治疗中重度女性压力性尿失禁(SUI),仍以手术治疗为主,目前应用最多的悬吊带术为TVT术[2].但TVT手术也有一定并发症,最常见为膀胱损伤 .2003年法国医师Tayrac R发明的TVT-O,闭孔穿刺方向为“里→外”,从大腿内侧根部经闭孔无张力性尿道中段悬吊术(TVT-O).完全经外阴、完成,故创伤更小,吊带置入路径更短,吊带置入体内类似“U”型更趋平稳,是目前报道的创伤最小并发症少的压力性尿失禁术式[3].吊带穿刺路径是经两侧闭孔的耻骨降支,更符合耻骨尿道韧带的自然解剖,远离膀胱,几乎无膀胱损伤,术中不需膀胱镜检查,比TVT手术更简单、易于掌握、疗效好、恢复快、创伤小、并发症少.本组30例TVT-O手术全部成功,手术时间短,疗效明显,无膀胱损伤.治愈率为100%,近期随访疗效满意.TVT-O手术的关键:一是术中避免损伤闭孔神经及血管,二是术后避免尿潴留,主要通过以下几个关键步骤来完成:①做好皮肤切口作标记,有利于吊带均匀放置于尿道两侧,防止术后排尿不畅.②开始锐性分离后,然后用“推挤扩展法”钝性分离左右黏膜与其下方的组织间隙直达耻骨体和耻骨降支结合处,侧向分离路径应始终与中线成45°的角度,剪刀位于水平上,穿透闭孔膜感阻力顿消,分离出通道直径约5 mm,深度不超过5 cm.以避免损伤闭孔神经及血管.③吊带松紧度的调节,当悬吊带位置定好后,在去掉包裹悬吊带塑料外鞘时,笔者采用在吊带和尿道之间放置合拢的手术剪刀的方法,以避免给悬吊带造成张力.④在置入另外一侧悬吊带操作时,要确保悬吊带平置在尿道下方,如果发现悬吊带扭曲,应确保多余悬吊带拉出后,扭曲部分不处于尿道下方,以避免悬吊带不能均匀放置于尿道下方造成张力.⑤拔尿管后鼓励患者尽早自行排尿,避免膀胱充盈过度.⑥术后尿潴留的处理尽可能采用保守治疗,不要轻易剪断吊带.

总之,TVT-O穿刺路径避开膀胱,减少了膀胱损伤的机会不需膀胱镜检查,手术操作简单,易于掌握、疗效好、恢复快、创伤小、并发症少,治愈率高,值得无膀胱镜检查条件的基层医院开展及推广.

[参考文献]

[1]段继红,杨勇,吴士良,等.北京地区尿失禁发病率调查[J].北京医科大学学报,2000,32(1):74-75.

[2]朱兰,王建六,魏丽惠,等.女性压力性尿失禁治疗现状[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(1):3-5.

[3]Tayrac De.A prospective randomized trial paring TVT and transobturator suburethral tape for suegical treatment of SUI[J].Am J of Obstet Gyecol,2004,190:602-608.

(收稿日期:2011-04-02)

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