对话杜乐勋

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“医改领域的问题是‘政府失灵和市场失灵’,不是‘医改失灵’.医改大方向正确,没有失灵.”

“从2000年到2006年,是医疗改革试点方案迟迟协调不好的6年.”

“市场化不是贬义词,而是褒义词.市场化就是完全市场经济地位,就是市场机制充分发挥作用使资源配置最优化的状况.按照福利经济学的解释,市场机制充分发挥作用称为帕累托最优,就是卖方、买方大家都满意的状态,就是竞争各方大家都赢的状态.和谐社会就是帕累托最优的社会,就是完全市场化的社会,就是大家满意的公平性社会.我们离完全市场化的状况还远着呢.”

著名经济学家、哈尔滨医科大学卫生管理学院教授、中国卫生经济第一人杜乐勋如是说.

5月18 日,华发满头的杜乐勋教授飞抵河北石家庄,参加首届中国医院创新与发展高层论坛.

在论坛间隙,就我国新时期医院发展的新格局及创新经营机制等课题,记者与杜乐勋进行了对话,他的理念和观点时时迸发出深刻而经典的光芒.

他走在医改领域的前列,思想浩瀚且理性.

把脉医改

记者：医疗卫生保健是涉及到我国每一个公民的民生问题,党和国家政府正为此不断地进行着努力,但是,仍然没有达到民众的理想要求,我们该怎样辩证地看待多年的医改?

杜乐勋：1997年年初,《、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台,但由于涉及到的8个部委意见不统一,因此,直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革.由于各个部委之间很难协调,加之地方上没有人主动报名当试点单位,应该说,三项改革一直处于试点阶段,没有推开.我认为,三项改革才是真正意义上的医疗卫生体制改革.

记者：在具体地谈到医疗服务机构的改革时,有很多值得我们总结和思考的东西,这些都足以给我们今天的医改工作以明晰的思路和深刻的借鉴.

杜乐勋：是的,说到卫生部门主导的医疗改革,比如对医疗服务机构的改革,包括20世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理、结余留用、考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等,其正确性值得怀疑,有所失误.因为现在的很多问题都是从那个时候开始的,比如医院的经济指标分解到个人,医疗服务机构公益性淡化等.当然,这些改革在当时就有不同的意见,只是这些意见没有占到上风.

记者：医改的一大部分工作是围绕医疗服务机构展开的,在谈到营利性医院和非营利性医院这两个概念时,业界有关人士总是莫衷一是,您是怎么看待这两个概念的?

杜乐勋：在改革开放20年来,我们总是按照营利性方法管理所有的公立医院.收入可以大于支出,支出可以留用发放奖金.结果把这些公立医院引入歧途,公益性淡化了.你说它是营利性医院,它还不分红,你说它是非营利医院,它分的奖金、回扣和红包比分的红利还要大.你说它是医疗卫生事业,我看它早已变质为医疗卫生产业.在医疗卫生改革中,它们成为改造改制的焦点.我国现在有许多非营利医院,他们也自称是事业单位、非企业单位,但是这些非营利医院也分红.你去检查,它说没有分红,是发奖金.你走了,他就恢复分红.我国现在有一些民营医院比较老实,承认自己分红,开始缴纳营业税和所得税,取得地方税务部门的同情.也有的民营医院不老实,偷税漏税.这种种问题,都是在曾经的改革和正在进行的改革中经常遇到的,因此,医改,势在必行.

构建多元化办医新格局

记者：您提出的构建多层次的健康保障体系和多元化办医新格局的理念得到了学界的认同,同时,我国卫生改革的主要目标也是建立以覆盖城乡居民的基本卫生保健制度为基础和出发点的多层次的健康保障体系,在这方面,您一直在做着探讨和努力,从理论层面看,您对构建多层次的健康保障体系和多元化办医新格局梳理出了哪些新思路?

杜乐勋：一是在筹资方构建多层次的医疗保障体系.以新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度为主体,以城乡社会医疗救助体系兜底,以商业健康保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及军人、离休人员、一至六级的伤残人员等其他特殊医疗保障为较高层次的多层次的医疗保障体系.二是在提供方构建多元化办医新格局.在政府主导下打破公立医院垄断,鼓励社会力量办医,大力发展民营医疗机构,加强公共部门与私营部门之间的合作,这是增加医疗卫生筹资渠道、扩大医疗卫生资金来源、提高医疗卫生机构技术效率和配置效率的有效途径.政府要把民营部门的发展纳入卫生整体发展规划中,制定相关的政策鼓励、支持和引导民营部门发展,并在这个基础上引导民营部门为公共利益和目标服务.

记者：我国政府已经下决心改造现有国营医院和其他医疗卫生机构,不过,值得我们探索的是,应该在哪些方面去努力?

杜乐勋：政府应该指示其所属卫生部门对其所属国营医院实行“政事分开、管办分离”,探索创新其运行机制,鼓励他们走惠民医院道路,社区卫生服务道路,即办成真公立医院和其他医疗卫生机构；对于那些不可能走上述道路的国营医院,可以鼓励其走国有民营医院或其他混合所有制医院的道路.另外,我国医疗机构产权公私合作发展前景广阔.改制的可以公私合作；未改制的也可以公私合作.改制可以加速合作；未改制的合作可以促进改制.改制是手段；合作和社会化是目标；健康促进是目的.我国公立医院不改制也要改造.私立医院同样需要改造.医院改造是顺利开展公私合作和医院社会化发展的条件.医院改造的任务就是把产权不明晰的旧医院改造为产权明晰的现代医院,明晰产权就是把原始产权明晰为出资人产权和法人产权.解决公私原始产权和医院社会化、国际化的矛盾.决定：公有制实现形式可以而且必须多样化；股份制即公私合资、合伙、合作混合所有制是公有制的主要实现形式；我的体会,从决定和国际经验认识,混合所有制即公私合资、公私合作、公私合伙制是公立医院发展的康庄大道.

记者：在医改这个大问题上,我们一直强调政府主导和市场机制的作用,关于政府主导和市场机制,我们该怎样辩证地去理解?

杜乐勋：要想医改成功,必须正确理解政府主导和市场机制的相互关系.政府主导不能违背客观经济规律,必须按照客观经济规律办事.市场机制是客观经济规律,是经济生活内在的本质属性,不是从外部引进医疗市场的.政府主导卫生改革,同样不能违背市场机制,而要为市场机制有效地发挥作用创造条件.所以,卫生改革方案的基本原则已定调为政府主导性和社会公益性,并不意味着未来医疗服务提供者以公立医院为主,民营资本完全可以大有作为.公共产品尤其是医疗卫生服务完全可以由民营部门提供.采取市场机制,力推购买医疗服务,推动公共与私营部门合作是政府卫生改革主流思路.不过,也有不同的声音.有人认为,购买服务也是有条件的,因为利用购买机制本身是有成本的而且耗费时间,在一些情况下,采取直接提供的方式可能更富有效率.此外,采取购买服务的方式也不能满足于政府的非经济效益方面的其他要求,比如安全保密、忠诚、快速反应以及自由裁量权的需要等.

创新经营新机制

记者：在卫生改革方案酝酿过程中,要求政府增加卫生投入的呼声此起彼伏,同时,许多有关研究人员和专家一致提醒：公共财政支出要思考支出的效率,公共采购应该在医疗卫生改革领域得到体现.关于这些问题,您是怎么理解的?

杜乐勋：如果没有体制机制改革,单纯增加公共财政在卫生领域的支出,会造成更大的浪费.从2000年以来,卫生费用支出翻番,但老百姓并不满意,原因在于卫生公共财政支出效率不高.因此,通过集体谈判,政府购买医疗服务,或采取公私合作方式,完全能够实现公平和效率的结合.首先,广大城乡居民日益增长的医疗卫生需求,为民营部门的参与和社会资金的投入提供了广阔的空间；其次,通过购买服务的方式利用市场机制,动员包括民营部门在内的各种社会资源参与竞争,有利于提高卫生资源配置的效率,更好地满足人民群众的多层次医疗需求；最后,通过政策引导、税收优惠等方式,公立医疗机构与在资金、管理和技术上具有竞争优势的民营部门建立合作关系,可以引入新的办医理念,拓展发展空间,扩大医疗服务市场,更好地保障全体社会成员公平享有公共卫生和基本医疗服务.

记者：政府在政策的层面,应该有某些方面的侧重吗?

杜乐勋：政府应该在政策制定上为民营部门留下发展空间；进一步完善购买机制,包括政府部门购买社区医疗服务,扩大向民营部门医疗购买服务的范围；同时,进一步支持民营部门投入卫生领域的相关财税政策,保证其与公立医院开展公平竞争.劳动和社会保障部门需要支持民营医疗机构发展.所有的医疗机构,不分公私,只要符合条件,都可以是医保的定点医疗机构.应该打破公立部门和民营部门之间的界限.医疗机构公立还是私立,营利性还是非营利,与医疗费用的高低没有明确的关系.在健全的政府购买和监管体系下,私立的、甚至是营利性的医疗机构,完全可能在提供具有社会公益性的医疗卫生服务上发挥积极作用.如果政府购买和监管制度不健全,即使是公立医疗机构,在损公肥私上也有可能比民营机构有过之而无不及.在绝大多数国家,初级医疗服务机构主要是家庭医生个体户或合伙制的诊所,仅在医疗市场不足的偏远地区,政府才投资直接设立公立社区诊所,或者鼓励民间非营利组织建立社区诊所.所以,市场化与社会公益性可以兼得.打破卫生部门公立医院垄断,迫使公立医院走改制改造道路,营造中国医疗市场宽松竞争局面,才能摆脱医疗市场看病难、看病贵的困境.

记者：在创新经营新机制方面,您还有哪些积极性的探索?

杜乐勋：经营性国有资本完全可以办公益性医院,如大庆医院集团就是1例.反之,民营资本也完全可以办公益性医院,如燕山石化医院.另外,政府一定要加大卫生投入.政府卫生投入的方向包括：第一,政府资本投入；第二,政府项目采购；第三,政府转移支付；第四,医务人员待遇.我国公立医院社会效益大滑坡纳税人不满意；我国公立医院垄断必须打破才能有效监管；我国政府卫生行政管理改革“箭在弦上”；我国公立医院公益性淡化产业性强化必须改造；政府依靠政策利用市场培育我国医疗卫生产业等

杜乐勋简历

1951年参军,中国人民解放军第6后方勤务学校学生；1952年,吉林军区后勤部财务科会计员；1954年考入东北人民大学（后改名吉林大学）经济学系；1958年分配哈尔滨医科大学任教,从助教、讲师、副教授到教授.1983年创建中国第一个卫生经济学教研室任教研室主任.曾历任中国卫生经济学会理事,卫生部政策与管理研究专家委员会委员,中国卫生总费用课题组负责人,课题获卫生部科技进步三等奖；国家软科学项目《国有医院产权制度改革研究》课题组第一负责人,课题获黑龙江省教委科技进步2等奖.现任卫生部卫生经济研究所特约研究员,卫生部全国干部岗位培训医院管理专家指导委员会委员,中国卫生经济学会学术委员会委员,黑龙江省卫生经济学会副会长,黑龙江省医院管理协会经营管理专业委员会主任委员.