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【摘 要 】 近年来,我国社区卫生服务发展迅速,推行以家庭医生责任制为主的社区卫生新医改,成为提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径,本文就推行家庭医生责任制的可行性及遇到的困难与对策进行分析,为构建可持续发展的社区卫生服务体系提出相应对策.
【关 键 词 】 家庭医生；困难；对策
随着人口老龄化进程的加剧,疾病谱的改变,卫生服务需求的增加,发展社区卫生服务已经成为我国改革城市卫生服务体系的重要途径之一.社区卫生服务作为当前我国医药卫生体制改革中一项重要内容,受到全社会普遍关注.国家医改文件中对社区卫生服务明确提出了完善服务功能,逐步承担起居民健康“守门人”的职责［1］. 近年来,我国社区卫生服务发展迅速,新医改方案对进一步健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式,建立家庭医生制度,加强对社区居民的健康管理,逐步实施家庭医生首诊、定点医疗和转诊制度等提出明确要求,成为提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径,但与此同时在推行过程中也面临不少的困难,本文就推行家庭医生责任制的可行性及遇到的困难与对策进行分析,并提出相关对策建议,旨在构建可持续发展的社区卫生服务体系.1 推行家庭医生责任制可行性分析
1.1 推行家庭医生责任制是深化落实新医改政策,推进基本卫生服务,承担居民健康“守门人”职责的现实要求.家庭医生责任制服务以社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标,为辖区内的服务对象提供安全、有效、连续、可及的基本医疗和基本公共卫生服务.家庭医生围绕基本医疗和公共卫生开展工作,能够提供家庭医疗服务,对居民能够提供一定的健康管理服务［2］.全国各地根据自身经济、社会发展情况的不同,进行家庭医生责任制的试点与推广,不断总结经验,调整工作思路,为家庭医生责任制的广泛推广提供了有益经验.
1.2 全科医生教育不断深化为家庭医生责任制推广提供人才支撑.全科医生队伍建设不断加强,成为家庭医生制服务的有力支撑.目前,全国各地全科医生队伍建设开展顺利,基本形成了由全科医师、公共卫生医师、社区护士组成的全科医师团队,队伍建设得到了一定的提升和发展.同时,“家庭医生”还要为居民进行健康宣教,普及医疗保健知识.如此一来,就可引导居民合理就医,也能从根本上缓解看病难,符合医改的方向.
1.3 政策环境不断完善为家庭医生责任制推广营造了良好的政策环境.随着新医改工作的推进,国家医改文件不断颁布,相关文件中对社区卫生服务明确提出了具体要求.特别是2012年3月国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（下文简称《实施方案》）［3］,《实施方案》明确要求要提高基层医疗卫生机构服务能力,建立健全分级诊疗、双向转诊制度,积极推进基层首诊负责制试点；积极推进家庭签约医生服务模式,逐步建立全科医生与居民契约服务关系,为居民提供连续的健康管理服务［3］.2 推行家庭医生责任制过程中存在的问题及困难
在新医改形势下,施行家庭医生制服务是社区卫生服务工作的深化和推进,但目前也存在困难和瓶颈问题,主要包括：
2.1 家庭医生责任制服务模式及服务范围有待突破 目前,各地区试行的家庭医生责任制多为全科团队服务模式的深化,而不是真正意义上的居民健康“守门人”,没有真正实现社区首诊制、双向转诊制等.国内试点的家庭医生制模式多为非完全型,即卫生经费管理按服务项目由政府财政或医保机构实际支付,或按项目预算支付,家庭医生仅负责提供卫生服务,不负责辖区服务人群的卫生经费管理.同时,居民可以自由选择家庭医生,或者直接到医院就诊.这种模式对家庭医生服务行为无法形成有效的激励或约束机制,社区首诊制、双向转诊制等都未建立,管理成本较大、效率较低,家庭医生“守门人”的作用缺乏机制保证.
2.2 社区医疗机构家庭医生存在服务观念转变不到位 转变观念是长期工作,这就要求社区卫生服务机构加强对家庭医生团队成员的教育,明确责任目标,落实目标管理责任制,将“走出院门,走进社区”观念贯彻到始终.
2.3 家庭医生服务技能有待提高 现有全科医师大多以临床诊疗工作为主,参与公共卫生工作很少,甚至从未接触过,距离家庭医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识,为辖区内的服务对象试行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾”［4］的要求尚有较大差距.
2.4 家庭医生制服务配套政策需要进一步完善家庭医生制需要政府层面相关政策的支持,包括人力资源、信息化建设、医保预付和考核机制等.目前,家庭医生制在现行政策体系下,取得的支撑资源有限,这也是目前家庭医生制没有在机制和模式上取得突破的重要原因.3 构建家庭医生责任制可持续发展模式深化社区医疗卫生服务改革
全科医生家庭医生责任制推行成功与否,与家庭医生服务能力、辖区居民的医疗观念、卫生政策制度等密切相关.现阶段,我国的社区卫生服务中心应在全科团队服务和网格化管理的基础上,通过家庭医生制服务工作,探索建立家庭医生签约和预约服务制、社区首诊与双向转诊制及按服务人口预付卫生经费等制度,为构建以公益性为原则、以健康为中心、以社区卫生服务为基础及上下联动的区域医疗卫生协同服务体系奠定基础.
3.1 构建制度化协作机制,促进双向转诊制度的建立 建立健全大医院和基层医疗卫生机构长期稳定、制度化的协作机制,建立起分级诊疗、双向诊疗制度,推进社区首诊负责制.积极开展社区预约门诊和社区首诊,基于社区居民基本医疗服务的实际需求,从流程和管理上位居民提供方便［5］,让居民在享受便利的同时,提高居民对家庭医生责任制的依从性,逐步建立起“首诊在社区、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系.
3.2 加快社区卫生人才队伍建设
3.2.1 开展全科医生培训项目 我国全科医学教育采用的是多层次、多途径、以传统教育模式为主的培养方式.建立培育全科医学教学基地,医院作为开展全科医疗服务试点单位,明确责任负责人,并由专职人员管理日常事务,同时,与医学院校合作,推行全科医疗试点工作规范开展. 3.2.2 加快健全全科医生培养制度与政策,鼓励各地建立符合实际的全科医生培养使用制度和政策,采取全科医师规范化培训和转岗培训相结合的模式,增加全科医生数量,提高服务水平,探索建立吸引人才、留住人才、用好人才的全科医生激励机制.
3.2.3 加强培训和引导,要求家庭医生进社区开展工作,避免因沟通不力造成了居民反感、戒备现象发生.
3.3 建立客观、高效的质量监控体系.确保医疗服务质量 成立质量监控团队,建立家庭医生工作检测管理制度,确保社区卫生服务工作落到实处.通过第三方进行监管,制定相关调查表,对家庭医生工作的效果进行评价.完善管理考核制度确保社区卫生服务中心和家庭医生制服务工作的管理办法和绩效考核方案得到切实有效的完善,考核结果与社区卫生服务中心工作绩效及家庭医生制服务工作专项经费挂钩.同时广泛听取各街道（镇）、居委会和居民的意见,对家庭医生制服务工作进行综合评价.
3.4 加强各部门间协作,构建家庭医生联动机制 加强各部门间的协作使各部门形成合力,不断优化现有政策和经费支持,保证家庭医生制服务的工作经费和人力资源等配置落实到位,同步对社区首诊制和卫生费用按人头支付的管理制度开展研究.整合社区资源,促进联动家庭医生与居委会形成工作伙伴关系,落实居委会信息报告制度、工作例会制度和志愿者制度,使居委会成为家庭医生和服务家庭间的桥梁.
3.5 落实各项保障措施 大力开展各层面和多形式的家庭医生制服务工作宣传,营造社会支持环境.构建家庭医生制服务工作支持平台,为家庭医生提供全科团队支持、技术支持、协同服务支持和社会支持；加快全科医生的培养；加强家庭医生工作站的信息化建设；通过区域联动进一步完善双向转诊制度.