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癌痛规范化治疗示范病房申报表
医院信息医院名称级别类别医院地址(申报科室所在院部地址)邮编负责项目院领导职务手机医务部门项目负责人职务手机申报科室信息科室名称□肿瘤科
□疼痛科
□其他(请注明)科室负责人手机项目负责人手机项目开展时间病房床位数医师副高及以上:人,
中级:人,初级:人进修人员数量医师/2016年护士副高及以上:人,
中级:人,初级:人护士/2016年科室住院患者人次/2016年住院收治中晚期
肿瘤患者人次/2016年科室门诊量人次/2016年门诊癌痛患者
诊疗量人次/2016年申报科室癌痛治疗医师姓名职务职称执业证书开始从事癌痛治疗时间
(年/月/日)申报科室癌痛护士姓名职务职称执业证书开始从事癌痛护理时间
(年/月/日)近三年培训项目项目来源名称编号承担/参加国家级医学继续
教育项目其他其他近3年发表论文情况医疗护理科研其中癌痛相关论文药剂科信息科室负责人科室负责人手机负责癌痛药物用药指导的
临床药师姓名工作年限年姓名工作年限年用于滴定和疼痛治疗的即释,控缓释药物名称及规格,剂型(通用名)1.2.3.4.5.6.麻醉科信息科室负责人科室负责人手机科室开展麻醉工作年限年是否配备有与麻醉科业务相适应的麻醉,监护与急救设备□是□否科室独立开展
全身麻醉数量例/2016年科室独立开展神经阻滞
麻醉数量例/2016年科室针对顽固性癌痛开展介入治疗数量治疗名称例/2016年申请单位审查意见
(对示范病房建设,经费预算及能否保证计划实施所需人力物力等的具体意见):
(盖章)
年月日
上级主管部门意见:
单位盖章
年月日
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