近十年中医医案综合文献概述

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【摘 要 】通过对近十年来中医医案研究文献的复习,选取综合性分析文献,从研究方法方面综述其研究特点及成就,为进一步整理继承中医尤其是名老中医经验提供研究方法和思路.

【关 键 词 】中医医案,研究方法,文献,综述

【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0452-02

一、关于中医医案发展历史及其价值的认识

中医医案,又称诊籍、脉案、方案、病案,是中医临床医师实施辨证论治的文字记录, 是保存、查核、考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料［1］.中医医案源远流长,追溯至殷墟甲骨文中就有关于某人患某病或愈或不愈的记载,或可勉强称为原始医案.在成书于周代或春秋早期的《周礼．天官冢宰》中关于医师一章中有"岁终则稽其医事以制其食"的记载,其医事就是指医案记录,可惜未能保存下来［2］.之后的《左传》,《吕氏春秋》等书中更是可见明确的少量医案记载.故刘权之在《杏轩医案》序文中提出"医案之作,谓与《灵枢》,《素问》并传可也."的观点是确有根据的.但这些只是医案的雏形.而现存最早的正式医案是《史记.仓公列传》中淳于意的二十五"诊籍".医案后经历代医家不断发展完善而逐渐成熟.宋代许叔微的《伤寒九十论》是第一部医案专著.简而言之,医案起始于秦汉,发展于宋元,成熟于明清［3］.

医案不仅是中医临床理,法,方,药综合运用的具体反映形式,也是历代医家的实践经验的结晶,更是中医继承发展的重要基石.其对中医理论及实践有很大的研究价值.可以开拓思路,提供借鉴,反映规律［4］.因此长期以来解读医案、学习医案一直是中医传承的重要手段之一.故秦伯末曾说: "卓然成一家言,为后世法者,厥为医案."章太炎亦谓:"中医之成绩,医案最著.欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍."

因此,随着医案的不断出现,医案的研究亦层出不穷,其研究对象及研究内容和方法上均有不同的特点.现代随着科技的发展,尤其是计算机技术及数据挖掘技术的出现,在医案的研究对象上逐渐从单个医家,数个医案等小规模研究分析上,转向多时代,多医家,多医案(数千乃至上万)的大规模整理分析.研究方法也从个人领悟,简单频数分析发展至应用多元统计、数据挖掘技术等先进的科研技术方法上.本文通过复习近十年国内关于中医医案的分析文献,选取其中综合性分析文献,尝试从医案研究方法这个角度概述其研究特点.

二、按研究方法不同划分

2.1 个人领悟法:即作者通过对医案的阅读和思考,从不同的角度阐述研读医案的体会和领悟."医者,意也",中医历来注重学习过程中个人领悟,加之中医医案多夹叙夹议,研读过程中自然会对医家的理法方药有了个人的领会.另外由于不需要借助其他一些,例如统计学知识等,随时随地均可进行.因此,这类文章在医案研究文献中占较大比例,大约占75%.多采取的是一些辩证思维的方法［5］.

如宋氏［6］通过对《临证指南医案》便秘医案的学习,归纳出叶天士在治疗便秘等内伤杂病时重视中焦,在脾胃分治中又尤重于胃的通降的特点.何氏［7］通过对吴鞠通和叶天士的医案进行比较,得出没有《临证指南医案》就没有《温病条辨》的结论.

2.2 频数分析法:这是利用比较简单的统计方法,对医案进行频数分析,从而得出相对客观的结论.对疾病的发病规律,包括患者性别比例、季节、病因、病程、常见舌脉［8］,证型、用药规律 ［9］以及中医证型与西医病理分类对应关系进行分析.其中涉及医案较多,分析内容广泛的常使用计算机建立数据库后再进行统计分析［10］.如刘氏［11］对《名医类案》中的使用方药进行的计算机频数分析.

2.3 多元统计方法:多元统计,即多因素分析,是定量分析事物复杂关系的一种数理统计方法,由于它研究的因素较多,所以具有不易遗漏信息,便于控制干扰因素可能对结果造成的影响的优点, 因此对于因素较多的研究问题来说,多因素分析方法的结果较单因素或二因素分析更为全面.目前,人们在中医药研究中运用的多元分析方法主要有多元线性回归、聚类分析法、回归分析法、因子分析法、相关分析法等［12］.这些方法运用在中医药研究的多个方面.

其中运用最广泛的一种多元分析方法就是聚类分析法,这是研究"物以类聚"的数理统计方法.在中医药研究中本法主要用在中药材的真伪鉴定、中药组方的分析与评定、文献研究、临床研究、体质研究等各个方面［12］.在医案研究方面,周氏［13］采用R 型系统聚类分析方法,统计了明清时期26部现存医案中的津液亏损病案573 例,得出每个亚型的辨证用药规律.麻氏［14］收集近20年的中医、中西医结合杂志中,有关胆道感染、胆石症病案共739例, 采用系统聚类法对胆病临床症状进行聚类研究, 客观揭示了胆病的症状学规律, 与中医的证候理论基本吻合.

回归分析法在医案研究中也有应用,其中以张启明等人［15］- ［26］的脏腑辨证用药Logistic回归分析系列研究,以及在其基础上进行的中医五脏与西医学组织器官的相关性研究,最具有系统性和代表性.他们通过总结中医历史上著名医家的医案22459条, 建立大型数据库, 采用非条件Logistic多元逐步回归法筛选变量(P < 0.05),统计筛选出肝心脾(胃)肺肾五脏病的常见临床证候, 与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药, 并定量地表达了这些病因或病理结果、症状及用药对该证候的重要性,从而一系列重要结论.

其他多元回归分析方法在医案研究中尚未见相关文献报道.

2.4 数据挖掘法:知识发现(Knowledge Discovery in Database,KDD )、数据挖掘(Data Mining, DM , 又称数据开采) ,是一种以计算机为工具, 将人工智能、统计、计算机及数据库等技术相结合, 旨在从数据中提取并总结出新信息的一种新兴的信息处理技术.在KDD96 国际会议上, KDD被定义为:对数据库中蕴涵的、未知的、有潜在应用价值的、非平凡的模式的提取.而数据挖掘则是知识发现中的一个特定步骤.二者的目的都是从数据中发现知识, 它们的区别可以这样来理解: KDD 等于 数据预处理十DM 十解释评价. 由于预处理和解释评价研究较为成熟,DM成为KDD中最关键和复杂的步骤.利用数据挖掘技术所能发现的典型知识主要包括关联规则,分类,聚类等. 知识发现和数据挖掘所面对的数据一般来自数据库, 同时, 它采用了一系列方法来多角度地分析数据, 试图从数据中提取模式, 形成知识［27,28］.目前, DM应用主要集中在以下几个领域：金融、商业、工程与科学研究、过程控制、医疗、司法等.

由于几千年来中华民族积累了大量的中医药学知识,迫切需要对其进行有效的探索和挖掘. 而且在中医药文献中,存在着大量的定性描述以及着相当多的模糊概念,可谓"只可意会,不可言传".使用数据挖掘技术可以对这些复杂的定性描述进行知识发现,揭示其规律并实现标准化［29］.

近年来在中医药领域,数据挖掘应用也越来越广泛.包括在中医理论,中医脉象研究,中药指纹图谱,方剂配伍规律研究,证候的规范化,中医文献研究等各个方面,并已经取得了一定的进展.在医案研究方面也有应用.薛氏等［30］通过整理314个医案作为训练样本,使用了三种分类器,分别进行中医辨证模拟.摸索出一套对中医文献数据进行数据挖掘的方法.顾氏等［31］通过基于隐马可尔夫模型(Hidden Markov Model,HMM)的信息抽取技术,运用样本训练的方法,从中医的病案文本中挖掘所隐含的知识.尚氏［32］等采用对应分析等数据挖掘技术对半夏泻心汤医案资料进行挖掘试验,从药味加减和主治病证方面探讨半夏泻心汤方剂配伍规律.叶氏等［33］利用人工神经网络原理实现对病案的分析,应用人工神经网络的反向传播算法(BP算法),通过研究中医医案,形成专家知识,对BP网络进行训练,从而使网络获得一定的学习能力,将训练所"学习"而来的"知识"运用到新的病症判断中,从而实现对新知识的获取.

数据挖掘技术在医案研究中虽刚刚起步,但是可以肯定的是通过引进这种新的研究方法,将极大提高中医文献(包括中医医案)研究工作的水平,提高中医药文献利用的效率,进而能提高中医药科研工作的效率.

三、结语

综上所述,在中医医案研究上众多医学工作者已经做了大量的工作,通过研究,有助于了解前辈医家的学术渊源,继承和掌握前辈医家的学术思想,总结或汲取前人成功的经验或失败的教训,从而开拓思路指导临床.

在医案研究方法上,呈现出从简单到复杂,从主观到客观的演变,在传统的个人领悟,简单频数分析仍占主流的情况下,利用多元统计,数据挖掘等现代信息科学技术,客观,深入,多方面的研究医案中各位医家的理法方药的特点和成就,对现今中医药学水平的整体提高和现代化阐述,都有重要的意义.

目前对名老中医学术经验继承和发扬的工作方兴未艾,其中重要的切入点之一就是医案的整理,希望通过对十年来医案研究的概述, 为名老中医医案的深入整理发掘工作提供一定研究方法上的借鉴.

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