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【摘 要 】目的:探讨剖宫产切口瘢痕妊娠的临床诊断与治疗.方法:对我院2例剖宫产切口瘢痕妊娠病例进行回顾性分析.结果:剖宫产瘢痕妊娠是一种很少见的异位妊娠,一例行全宫切除,另一例保守治疗成功.结论:对有剖宫产史的妊娠妇女,人流术前应行B超检查,一旦确诊应积极处理,治疗应个体化.同时应严格剖宫产指征.
【关 键 词 】剖宫产切口瘢痕妊娠,分析,文献复习
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.085文章编号:1006-1959(2010)-08-2065-01
剖宫产切口瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口疤痕处,是剖宫产的远期并发症之一,是异位妊娠最罕见的一种[1],有引起子宫破裂和无法控制的大出血的风险,危及患者生命.随着剖产率的上升,此病近年呈上升趋势.本文就我院2000年1月至2008年12月收治的2例剖宫产瘢痕妊娠患者进行分析,报告如下.
1.临床资料
病例1:患者28岁,孕产1,末次月经2006年9月28日.曾于2004年行剖宫产术.停经35天出现出血,量时多时少,尿HCG阳性,停经42天入院,入院后彩超提示子宫下段可见孕囊,1.3cmc×0.9cm,血流分布极其丰富,血β-HCG9116.6mIU/mL.诊断:子宫瘢痕妊娠.口服米福10mgBid,患者出血量时多时少,于2006年11月12日在介入下行子宫动脉栓塞术,术中同时予5-Fu动脉灌注化疗,术后一周复查血β-HCG降至4832mIU/mL,B超切口妊娠处血流分布明显减少,两周后复查β-HCG1343mIU/mL,在B超监测下行清宫术,过程顺利,出血不多.术后2个月月经来潮.
病例2:患者36岁,孕4产1,1999年行剖宫产术,人流2次.末次月经2007年3月12日,因停经52天,出血在外院行清宫术,术中大出血转入我科,院时查体:T36.8℃P92次/分R20次/分BP80/50mmHg,心肺检查无异常,腹软,妇科情况:外阴未产型,内有大量积血块,子宫孕8周大小,质软,下段膨大双附件正常.血Hb74g/L,凝血功能肝肾正常,彩超提示,子宫下段近宫颈内口处见不均质高回声光团3.6cm×4.3cm,血流极其丰富,经输血促子宫收缩治疗后,出血仍不止,出血累计约1800ml,遂急诊行剖腹探查术,术中见子宫下段扩张,子宫瘢痕处有紫蓝色突起,浆膜层完整,双附件正常,行全宫切除术,手术顺利.术后病理报告为:子宫瘢痕妊娠.术后7天出院.
2.讨论
剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的罕见类型,文献报道其发生率为1:1800至1:2216次正常妊娠[2].随着近年剖宫产率的上升,子宫切口瘢痕处的妊娠的发生率也呈上升趋势.在临床上,由于对此疾病认识的缺乏,极易误诊为宫内孕而行人工流产术,从而造成大出血甚至子宫破裂.所以早期的诊断非常重要.我院这2例均有剖宫产史,其中一例经早期诊断后采取积极的措施,保留了患者的生育功能,获得了满意的效果.另一例因在外院以先兆流产行清宫术时发生了大出血,失血性休克而行全宫切除术.
本病例提示,对有剖宫产史的早孕患者在行人流术前应行超声检查,以便早期诊断,治疗则因根据患者的彩超、血β-HCG,病灶处血流情况实行个体化治疗,避免盲目行人流术,尽可能保留患者的生育功能,而B超检查是诊断子宫瘢痕妊娠的主要手段.第一例患者因来时一般情况好,彩超及时做出了诊断,血β-HCG较高,病灶血流丰富,胚胎活性强,选择了介入下子宫动脉栓塞术,术中同时予5-Fu子宫动脉灌注化疗,避免了子宫切除,保留了患者的生育功能.而后一例因盲目行清宫术导致了大出血,经保守治疗失败而不得不行子宫切除术.子宫切口瘢痕妊娠一旦确诊应积极处理.
2.1流行病学及病因学.Larsen等[1]在1978年报道首例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠,近年来,随着剖宫产率的增加,其发生率已占所有异位妊娠的6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率1/18000[3].研究报道[4],臀位剖宫产与子宫切口瘢痕妊娠明显相关.研究表明,子宫切口瘢痕妊娠中31.4%为臀先露剖宫产,认为臀先露剖宫产多为择期剖宫产,子宫下段形成不充分,易发生瘢痕愈合缺陷,使受精卵在此处着床.近年研究认为,子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫切口瘢痕妊娠有关.剖宫产次数多子宫切口瘢痕发生率高,认为与多次剖宫产术后择子宫瘢痕增大纤维化局部血管形成差,愈合不良有关.
2.2诊断.剖宫产瘢痕妊娠发病率不高,人们对此病的认识亦不足,常误诊为先兆流产.其病史及临床表现具有一定特征,在诊断中其重要作用.既往有子宫下段剖宫产史,停经史,尿HCG阳性,血HCG升高,有或无无痛性不规则出血,出血可呈点滴状或严重的大出血.目前的辅助检查有超声、核磁共振和宫腔镜.超声检查无创,可反复操作,是首选的方法.核磁共振检查多在超声检查有疑问或为了协助诊断,用于检查确定胚胎的着床部位.宫腔镜检查可以直视宫颈及宫腔,创伤小,可达到临床确诊的目的,但血β-HCG高者需慎重.
3.治疗
3.1药物治疗:对于无下腹痛,血流动力学稳定,妊娠<8周,未破裂,剖宫产切口瘢痕与膀胱间的肌层<2mm的患者可选择药物保守治疗,主要有甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、米非司同等.有文献报道全身MTX对于HCG<5000IU/L的患者比较有效,其机制是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收.治疗的同时需定期监测血β-HCG及B超,了解包块大小及血流情况,所需时间较长.治疗中也存在瘢痕妊娠子宫破裂大出血的危险,一旦出现破裂出血,子宫将难以保留.?
3.2手术治疗:
3.2.1清宫术:由于剖宫产切口瘢痕收缩力差,同时多伴有胎盘植入,在流产、刮宫时胎盘不能完全剥离,断裂的血管因肌层收缩差不能自然关闭,常发生致命性出血,同时存在子宫穿孔、损伤膀胱的风险.盲目清宫是绝对禁止的.
3.2.2子宫切除术:对于无生育要求或紧急情况下大出血,行全宫切除术,迅速有效.
3.2.3剖腹子宫切开取胚术:有些学者认为剖腹子宫切开取胚术是目前最好的选择,多用于保守治疗失败或子宫破裂或怀疑子宫破裂需要手术治疗时,术时将瘢痕切除,清除病灶,HCG下降快,可保留生育功能.
3.2.4全宫切除术:适用于无生育要求或紧急情况下大出血,迅速有效.
3.2.5介入治疗:选择性子宫动脉栓塞术近年来被妇产科应用,可有效快速止血,成功保留子宫,保留生育功能.目前多数文献报道,介入多联合超声下清宫术可减少出血,降低手术的风险及难度.
总之,子宫切口瘢痕妊娠是一种罕见的病例,病情凶险.对于有剖宫产史的妊娠妇女应行B超检查,做到早期发现,结合血β-HCG实行个体化治疗.同时应严格把握剖宫产适应症,降低剖宫产率,减少剖宫产切口瘢痕妊娠发生率.