内科镜治疗难治性气胸的疗效并文献复习

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【中图分类号】 R561.4 【文献标识码】 A 【文章编号】1561-5464(2010)-0 5-0400-03

【摘 要 】 目的 探讨内科胸腔镜对自发性气胸的治疗方案以减少或避免复发.方法 回顾我科11例明确有肺大疱的反复发作的自发性气胸患者在局麻下 施行内科胸腔镜手术,采用胸膜固定术(6例)或经胸腔镜纤维支气镜针吸活检针肺大疱内局 部注入自体血及凝血酶(共4~7ml)5例.同时观察术中各项生命体征及血氧饱和度(SpO2 )等变化情况,并随访3个月.结果 术后11例患者均无呼吸困难、休克及 心律失常,有2例胸痛,1例皮下气肿.术后负压闭式胸腔引流时间平均为4天,住院时间8天 ,随访观察3月,无复发,无死亡.结论 在内科胸腔镜直视下采用胸膜固 定术或经胸腔镜纤维支气镜针吸活检针肺大疱内局部注入自体血及凝血酶的方法具有复发率 低、并发症少、手术时间短、创伤小及住院时间短的优点.

【关 键 词 】 内科胸腔镜,自发性气胸,肺大疱

自发性气胸是呼吸内科常见病,也是常见内科急症,需要及时处理,否则将引起肺功能损害 ,甚至威胁生命.而对于同时伴有心肺功能不全,不能耐受外科手术的难治性复发气胸患者 ,更是内科的一大难题.我科从2008年10月以来,共收治自发性气胸患者62余例,其中难治 性复发气胸11例,术前胸部CT均提示有肺大疱,我科采用内科胸腔镜直视下喷洒红霉素粉行 胸膜固定术或肺大疱内注射自体血治疗,效果满意.

1.资料与方法

1.1 一般资料 11例均为住院气胸患者,其中男10例,女1例,年龄17~ 76岁,平均(61.02±7.45)岁.其中7例合并慢性阻塞性肺疾病.3例患者1年内发作3次,4例 患者1年内发作2次,4例患者经胸腔闭式引流+负压吸引治疗气胸不吸收.大于4个肺大疱6例 (均为COPD患者),4个肺大疱1例,3个肺大疱2例,2个肺大疱1例,1个肺大疱1例.左侧4例 ,右侧7例.

1.2 器械 STORZ硬质胸腔镜,纤维支气镜针吸活检针 ,手术切开包.

1.3 术前准备 ①胸腔镜检查前与患者充分交流,说明 检查的目的及重要性. ②术前查血常规、定血型、凝血功能、血气分析、胸CT.③术前30 分钟肌注地西泮针10 mg,阿托品针0.5 mg,哌替啶针50 mg,鼻导管给氧2Lmin.凝血酶备 用.多导联监护仪监测心率及血氧饱和度(SpO2).


1.4 手术方法

患者取健侧卧位,患侧上肢上举手至 枕后,以患侧腋前线至腋后线第4~6 肋间为手术部位,常规消毒、铺巾,用2%利多卡因10~20 ml局部麻醉后,用手术刀切长约 2.0cm切口,钝性分离皮下组织,肋间肌至胸膜、胸腔,垂直插入套管针至胸腔内1cm左右, 助手固定好套管针,拔出针芯,经套管插入硬质胸腔镜进行检查.肺组织与胸壁间合并有粘 连带者给予分离,仔细观察脏层胸膜,找到肺大疱.①年龄大于60岁且肺大疱大于4个的患 者(共6例),全肺脏层胸膜均匀喷洒利多卡因10~15ml后,将约1g无菌红霉素粉装入干燥喷 射容器内,旋转胸腔镜清晰地按照顺序一边观察胸膜,一边均匀喷入红霉素粉,然后取出 胸腔镜,胸腔内放置28F引流管,连接水封瓶行胸腔闭式引流并负压吸引.②小于或等于4个 肺大疱患者(5例),在胸腔镜直视下,用纤维支气镜针吸活检针通过胸腔镜工作孔道,刺入 肺大疱,同时向肺大疱内注入自体血约2~3ml,再给予1cm生理盐水后立即注入凝血酶溶液( 凝血酶1000U+生理盐水10ml 2~3ml,必要时可用活检钳夹住肺大疱以利于更方便准确注入 .对于有多个肺大疱者可采取同样操作.然后取出胸腔镜,胸腔内放置28F引流管,连接水 封瓶行胸腔闭式引流并负压吸引(见图1-3).

2.结果

11例患者镜下发现肺表面有多个大小不等的肺大疱,直径约2~5cm,大于4个6例,4个1例, 3个2例,2个1例,1个1例,其中上叶8例,占72.7%,下叶3个,占27.3%.5例在肺组织表 面淋洒生理盐水,破裂处可观察到随若患者的呼气出现水泡.6例患者除了多发肺大泡外, 还有部分肺组织与胸壁间有粘连带.经内科胸腔镜行胸膜固定粘连术或局部肺大疱介入治疗 ,手术时间30~70分钟,平均40分钟,11例患者全部治愈,无死亡病例.术后均无呼吸困难 、休克及心律失常等情况,有2例胸痛,1例皮下气肿.术后负压闭式胸腔引流时间平均为4 天,住院时间8天,随访观察3月,无复发,无死亡.

3.讨论

临床上常将首次发作但持续漏气或反复收作的自发性气胸称为难治性气胸,由于胸膜下细小 气肿泡破裂,慢性阻塞性肺病并发肺大泡破裂,空洞破溃,胸膜粘连带撕裂等原因引起.气 胸是内科常见急症,发病率高,男性多于女性,男性发生率为(18~28)/10万人,女性发生 率为(1.2~6)/10万人[1],并且复发(与上次气胸痊愈相隔1个月以上)率也较高, 国内资料 为20%~40%,特别是那些有基础肺病患者,复发率更高[2].临床上对气胸的治 疗方法主 要保守治疗(卧床休息,吸氧流量3~5L/min)、排气疗法、胸腔闭式引流、外科开胸手术治 疗、视频辅助胸腔镜下胸膜摩擦粘连或胸膜切除术(video-assisted thoracoscopicsurgery ,VATS)、内科胸腔镜下胸膜粘连或肺大疱局部治疗术等方法.胸腔排气和闭式胸腔引流术治 疗效果差,复发率高.外科开胸手术和VATS需全身麻醉、气管插管、机械通气.但是老年患 者自发性气胸病因中最常见的原因是肺大疱破裂,且多继发于慢性阻塞性肺疾病及继发性肺 结核,前两种治疗方法的复发率高.而后两种方法需要行全身麻醉、双腔管气管内插管和单 肺通气,进行全麻危险高,费用昂贵.近几年由于内科胸腔镜的开展,使胸膜疾病的诊治开 辟了新途径.内科胸腔镜仅需局部麻醉,且整个过程患者在清醒状态下进行,不必气管插管 ,不必机械通气,损伤小、费用低,易于推广.局麻下胸腔镜技术不仅可以观察肺大疱数目 、大小、部位,还可以进行局部介入治疗.

我科在对11例难治性复发气胸作胸腔镜检查明确胸膜病变情况后,对于年龄大于60岁且肺大 疱大于4个的患者(共6例),全肺脏层胸膜均匀喷洒利多卡因10~15ml后,将约1g无菌红霉 素粉装入干燥喷射容器内,旋转胸腔镜清晰地按照顺序一边观察胸膜,一边均匀喷入红霉 素粉,造成胸膜粘连,对于小于或等于4个肺大疱患者(5例),在胸腔镜直视下,用纤维支气 镜针吸活检针通过胸腔镜工作孔道,刺入肺大疱,同时向肺大疱内注入自体血约2~3ml,再 给予1cm生理盐水后立即注入凝血酶溶液(凝血酶1000U+生理盐水10m1)2~3ml,术中大多数 肺大疱均很快见到肺大疱萎陷,对于未萎陷的肺大疱用活检钳钳刮后可萎缩粘连,取得满意 效果.11例患者术后均无呼吸困难、休克及心律失常等情况,仅有2例胸痛,1例皮下气肿, 采用对症处理即可,皮下气肿未行特殊处理自行吸收.随访观察3月,无复发,无死亡.老年气胸患者往往继发于慢性阻塞性肺疾病、继发性肺结核等,胸腔镜下见肺大疱破裂数量 较多,部分合并有胸膜粘连,行肺大疱内局部注入药物或自体血操作时间长,难度大,故我 科采用胸膜固定术治疗.四环素曾是国内外公认价廉、安全有效、使用方便的第一线胸膜硬 化剂,因静脉药物应用的不良反应较大,国内外已停止生产,导致四环素药源匮乏,而临床 应用较多的滑石粉也由于副作用较大,作为常规应用的胸膜硬化剂存在较大争议[3] .红 霉素作为抗生素应用于临床已有悠久的历史,具有质优价廉的特点,近年来已有作为胸膜硬 化剂应用于治疗气胸的报道[4].以往报道均是红霉素加入生理盐水或葡萄糖溶液 中注入胸 腔,但因患者术后可并发胸痛,易导致红霉素溶液分布不均,胸膜粘连不完全,较易出现复 发.体外试验发现红霉素溶于利多卡因形成结晶状物质,故我科采用胸腔镜直视下均匀喷洒 利多卡因于肺脏层表面后再喷入红霉素粉,使之均匀地形成一层结晶膜,更有益于胸膜粘连 .本研究1次注药有效率为100%,而方文锦报道[5],注入红霉素溶液1次注药有效 率为53.1%,2次有效率为78.1%,总有效率为84.4%.

特发性气胸多发生于瘦高体型的年青人,肺大疱数目较少,不宜采用胸膜固定术,我科采用 纤维支气镜针吸活检针肺大疱内局部注入自体血的方法使肺大疱萎陷达到治疗的目的,又防 止患者肺功能的下降.与彭清臻等[6]开展一孔法胸腔镜下生物蛋白胶粘闭肺大疱 手术相比 ,具有以下优点:①无须另开一穿刺孔,避免了手术中再次消毒与铺巾,减少手术感染的机 会,②纤维支气镜针吸活检针可以直接通过胸腔镜工作孔道,避免穿刺针误穿到胸腔镜前端 损坏胸腔镜,③减少了医疗费用.手术中注入自体血要快速,避免凝固导致纤维支气镜针吸 活检针阻塞.总之,内科胸腔镜的开展可使胸膜疾病的诊治上一个新台阶,特别为心肺功能 差、高龄以及不适宜手术的难治性气胸患者提供了一种先进、实用、确切的治疗手段.但由 于本组病例较少,且随访时间不够长,故尚需作进一步观察.

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