常熟:新农合实现两制合一

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从1955年开始,常熟市举办农村合作医疗,57年来从未间断.2003年开始由传统农村合作医疗转型为新型农村合作医疗制度;2007年,常熟成为卫生部新农合和居民基本医疗保险相互衔接的试点地区;2008年,成为中国和澳大利亚政府关于新农合和医疗救助相互衔接的试点地区;2011年,常熟成为卫生部和亚行(亚洲发展银行)关于医疗保险支付方式改革的试点城市.常熟的医疗卫生体制改革紧紧围绕《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,推进和深化基层医疗卫生综合改革,在最近三年的改革中,取得了一定成效.

提升基本医疗保险质量

在2005年之前,常熟的农村合作医疗或者是后续发展而成的居民基本医疗,都是以农民为全部参保对象.2007年开始,常熟市建立城镇居民基本医疗保险并与新农合融合并轨运行,实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本(农村合作)医疗保险,目前已经覆盖了全市农村居民、城镇居民、少年儿童和在校大学生等全部非就业人群.

为了提升基本医疗保险质量,常熟市实施门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式,建立定点服务机构管理、就医转诊、特殊病种大额门诊、异地医疗、费用结算、公示管理和基金管理办法等各项制度.此外,充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗服务优势,依托信息化,运用行政、技术和经济手段,强化检查考核,控制医疗费用不合理增长,取得了良好的运行绩效.

据江苏省常熟市卫生局副局长金志强介绍,2011年,参保人员年人均门诊5.09人次,住院率15.89%,次均门诊费用56.40元,次均住院费用5238.13元,市外医院住院病人占比2.95%,住院实际补偿比49.60%.

2004年,常熟市就建立起以新农合为依托、以住院救助为主、兼顾门诊救助的医疗救助制度,并在运行中不断完善.2011年12月,市政府印发《常熟市居民基本(农村合作)医疗保险参保人员医疗救助管理办法(试行)》,标志着常熟市全面实现城乡居民医疗救助统一管理.通过建立稳定的医疗救助基金投入和增长机制,财政预算和社会筹集等多渠道解决资金来源问题.试行保费资助、医疗费用补助、实时救助、年度救助等多种形式救助.救助对象符合补偿规定的医疗费用,不设起付线,居民基本医疗保险和大病补充医疗保险补偿后的自负费用列入救助范围,按照60%~90%的比例实施救助,救助最高支付额为10万元.

巩固完善基本药物制度

根据国家、省、苏州市实施国家基本药物制度的工作部署和文件精神,常熟市制订实施了《常熟市实施国家基本药物制度工作方案(试行)》和《常熟市基本药物采购、配送和使用暂行管理办法》.从2010年12月30日开始,全市所有政府办基层医疗卫生机构包括222家村卫生室(社区卫生服务站)全部配备和使用基本药物,实行零差率销售,2011年~2012年5月,采购基本药物累计达2.59亿元,基本药物与国家零售指导价相比平均降价20.62%以上.

全市以实施国家基本药物制度为突破口,建立和完善集成医疗卫生机构运行新机制.据金志强介绍,常熟市主要通过建立稳定长效的多渠道补偿机制来巩固和完善基本药物制度.

常熟市制订出台《关于常熟市镇村基层医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法》,明确市、镇两级财政在对基层医疗机构医务人员按每人每年6万元、村卫生室(社区卫生服务站)医务人员(乡村医生)按每人每年3万元纳入预算进行补助.

基层医疗卫生机构的基本建设(含房屋维修)和设备购置经费主要由镇级财政负担.市级财政每年安排一定专项经费,根据绩效考核的结构,通过以奖代补的方式进行补助.镇级财政负责安排基层医疗卫生机构在市政补助的基础上仍出现的经常性收支差额及实施绩效工资所需经费.

2012年6月1日开始,在实行基本药物制度零差率销售的基层医疗机构实施“一般诊疗费”项目,“一般诊疗费”收费标准为10元/次,并全部纳入基本医疗保障基金支付范围.


信息化是管理的重要手段

“做好医疗保险的运行管理,必须要有相应的手段,而信息化这个手段是很重要的.”金志强介绍到,在2007年,政府投入了1000万,把常熟整个农村合作医疗的定点机构全部纳入了信息化的范畴.从2007年开始,全体的常熟参保人员实现了即时结报,把信息网络的触角延伸到了44家定点服务机构,221个村卫生所,从而实施了全体信息平台的连接.

2007年常熟市新农合信息化管理启动.启动至今,新农合信息化建设取得的显著成效,源于明确的信息化建设总体方向,建设内容不断与时俱进.常熟新农合信息化建设的总体方向是:充分利用现有的信息平台,建立起功能完备、标准规范统一、系统安全可靠、适应卫生改革和发展要求、高效便捷,服务于政府、社会和居民的信息服务平台.通过信息技术在医疗卫生行业的应用,实现信息处理标准化、信息传输网络化和信息管理科学化的目标.其建设内容包括:应用软件系统和信息数据库建设、网络和主机系统建设、安全系统建设三个方面.其中应用软件系统和信息数据库建设包括数据交换平台、农村合作医疗业务信息系统(包括市、镇、村)、农村合作医疗基金财务管理系统、合作医疗社区卫生业务信息系统、合作医疗接口系统五大系统.

探索新农合混合式付费

作为卫生部和亚行新农合支付方式改革项目县,自2012年开始,常熟市启动新农合门诊总额预付、住院按床日和按病种的混合付费方式改革,该市出台《居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革2012年实施方案》.从今年开始,该市居民基本(农村合作)医疗保险门诊实施总额预付,住院实施按床日和按病种付费相结合的混合付费方式,医疗机构覆盖率达到100%、住院病种和病例覆盖率达到100%,全面实施新农合支付方式改革.

金志强表示,支付制度改革后,44家定点服务机构中,21家定点服务机构(含管理的社区卫生服务站)门诊总额预付包干资金大于补偿垫支,占47.73%;221家社区卫生服务站中,119家社区卫生服务站包干资金大于补偿垫支,占53.84%.住院按床日付费,43家定点服务机构中,24家定点服务机构基金支付额大于医院补偿垫支额,占55.81%.

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